第6章 普通外科常规手术围手术期的液体治疗

第6章普通外科常规手术围手术期的液体治疗

第一节甲状腺和甲状旁腺手术

甲状腺分为左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素。甲状腺素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺素能加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率，同时能促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育。甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈黄褐色，质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。

常见的需要外科手术治疗的甲状腺疾病有：结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等手术方式主要有甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺根治性切除术等。因甲状腺临近气管，术中为防止误伤喉返神经需要患者配合发声，对于一般无呼吸道压迫的患者，都采用颈丛神经阻滞麻醉。有时一些年轻女性会因美观要求应用腔镜进行甲状腺手术，对于腹腔镜下甲状腺手术的患者以及甲亢、胸骨后甲状腺、气管受压的患者可选择全身麻醉。需要外科手术治疗的甲状旁腺疾病有甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生症及甲状旁腺癌，手术及麻醉方式的选择与甲状腺类似。

一般来说，甲状腺及甲状旁腺的手术患者在术前不需要特殊的液体治疗，对于一些因甲亢而行手术的患者来说术前需要对甲亢进行控制。常规的术前治疗可服用硫脲类药物，一般不少于3个月；手术前2～3周加服复方碘溶液，联合治疗1周后，将脉率降至90／min以下，基础代谢率降至正常，甲亢症状得到有效控制时即可手术。

在手术开始时可适当输入平衡液，一般选用乳酸林格液，以200-300ml/小时速度补充，若失血小于500 ml ，患者生命体征稳定，一般不用输血，若失血超过500～1000 ml ,或术前即已存在明显贫血根据患者HCT情况适当输血以维持HCT在0. 25以上。

手术当日返回病房六小时后允许开始喝水和进食流食，从少量开始，一般到术后第二天

时改成半流食。并根据需要酌情静脉补液。对于甲亢患者术后应该警惕甲状腺危象的发生，

如果出现应该从以下方面进行治疗：1、首先尽快减少甲状腺激素的释放和合成。应用抗甲状腺的药物，同时也可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后1小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。2、迅速阻滞儿茶酚胺释放。应用肾上腺素能受体阻滞剂，一般选用心得安口服或静脉滴注。3、应用肾上腺皮质激素。常用药物有氢化考的松300到500毫克每天。4、对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，吸氧，必要时采用人工冬眠。加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。

甲状腺及甲状旁腺的手术为无菌手术，一般来说没有必要预防性应用抗生素，但有时术中及术后不注意无菌操作会导致感染的发生，必要时需要应用抗生素进行抗感染治疗。对于肿物较大，术中切除较为困难，创面较大的患者术后可以适当应用止血药物预防术后血肿的发生。

甲状腺手术误切甲状旁腺或甲状旁腺术后易出现低钙血症，可发生手足抽搐，必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%葡萄糖酸钙和口服维生素D3来预防低钙血症的发生。

第二节疝修补和成形手术

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，分为腹股沟直疝和斜疝，斜疝约占腹外疝的90%左右，直疝较腹股沟斜疝少见，仅为腹股沟疝病例

的5％。疝的手术有高位结扎术、疝修补术和疝成形术。手术一般选用硬膜外麻醉或腰麻，对于严重的嵌顿疝并且疝内容为肠管时可选用全身麻醉。

为确定腹壁疝修复术后全身应用抗生素预防伤口感染的疗效,荷兰的Aufenacker等检索了多个数据库中的相关文献,对数据进行了分析,并于2005年10月27日于Br J Surg上在线报告了分析结果。

有8项试验符合纳入标准,其中2项比较开放式手术或腹腔镜治疗脐疝,6项研究比较手术治疗腹股沟疝和股疝。腹股沟疝修补术后的感染率在对照组为 3.0%(38/1277例),在抗生素组为1.5%(18 /1230例)。抗生素预防不能显著降低术后伤口感染率(OR=0.54),74例患者需进一步治疗。发生深部组织感染者在安慰剂组为6例(0.6%),抗生素组为3例(0.3%)(OR=0.50)。

评价者结论:腹股沟疝术后预防性使用抗生素,不能降低伤口感染率。需进行更多研究完善抗生素预防其他部位腹壁疝伤口感染的相关证据。

疝是Ⅰ类手术，一旦发生切口感染，常因此而引起复发。一般报告，单纯性腹股沟疝手术切口感染率约1.5%。实验及临床实践均已证明，预防性应用抗生素并不能降低切口感染率。为预防切口感染，除手术人员加强无菌观念外，患者要做到术前1天洗澡，术日备皮消毒以消灭术区存留细菌，切口边缘铺皮肤保护巾，用巾钳或缝线固定，仅暴露手术切口，防止血肿，切口缝合严密不留死腔等，对预防切口感染，具有重要意义。

腹股沟疝修补术的出血，多见于手术中剥离疝囊时损伤精索血管致术后出现阴囊血肿;或者因为止血不彻底、或患者因服用抗凝药物以及患有基础疾病影响凝血功能导致的术后出现切口皮下血肿。

嵌顿疝是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，这是腹股沟疝常见的并发症，如不能及时恰当的处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重的后果

(3)毒血症表现：疝嵌顿发生绞窄，患者可有体温升高、脉搏加快，甚至发生中毒性休克。

(4)严重的水、电解质和酸碱紊乱。

腹腔脏器发生绞窄是嵌顿疝的主要并发症，不能及时处理，可发展为肠梗阻、肠坏死、肠破裂，急性弥漫性腹膜炎及中毒性休克等，可致患者死亡。

①术前准备：补液纠正水电解质紊乱；置胃管胃肠减压；给予广谱抗生素。

发生在腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝。常见的包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90%左右。疝囊经过腹壁下动脉外侧和腹股沟管突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管，可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。男性多见，男女比例为约15:1，以婴幼儿及老年人发病率最高。腹股沟直疝指腹内脏器官经直疝三角突出而形成的疝，以老年男性多见。

病人回SICU 后,应首先对液体平衡做出评估,再开出液体治疗医嘱。评估内容包括术前、术中的输液,各种途径的体液丢失和尿量,病人的生命体征,及实验室检查结果。液体正平