演示文稿宽心动过速鉴别诊断(ppt)

正常心电轴 normal axis
120 -90
aVR 150
-60 aVL
-30
180
Ⅰ
0
150
120
Ⅲ
30
60
90
Ⅱ
aVF
胸前导联同向性的价值
旁路的插入部位？
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT
胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT
VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）
心动过速的心电图
ECG的一般性分析
• 心动过速频率：无价值 • 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 • 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见
于VT • QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能
性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少 • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
支持室上速的ECG特征
• 宽QRS波前后有相关P波 • 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 • 室上性激动发生干扰性传导中断 • 伴随束支阻滞图形 • 刺激迷走神经
支持室速的ECG特征
• 房室分离 特异性100% • 心室夺获 • 室性融合波 • QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 • QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致
演示文稿宽心动过 速鉴别诊断(ppt)
宽QRS波心动过速的定义
宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia）
是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动 过速
宽QRS波心动过速的分类
1. 室性心动过速 2. 室上性心动过速
80% 20%
1) SVT 2) AT 3) AFL 4) Afib 5) 旁路前传
体检的重点
• 寻找室房分离的体征 – 颈静脉“炮A波” – S1强弱不等 – 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
• 心电监测下的行增加迷走张力的动作 – 心动过速突然终止SVT？ – 显露房扑/房颤 – 显现VT的室房传导
宽QRS在体表ECG的初步定位原则
• V1导联定左右 • II、III、aVF导联定前后
SVT with LBBB
SVT with preexcitation
Antidromic AVRT
正常心室除极顺序
• 正常心室除极
室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室
肺动脉圆锥部
心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位 QRS波形态的形成颇为重要
正常位心脏 normal position
RVOT-VT
ILVT
宽QRS波心动过速的机制
2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation)
SVT with RBBB
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
V6
aVR
V5
V1 V2 V3 V4
aVL aVF
QRS相对较窄
间隔起源… 心脏传导系统参与…
QRS更宽
非间隔部起源… 更多心肌细胞间传导…
支持室上速的临床线索
（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人
（2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快>200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作 者
型AVRT
伴室内差异性传导 伴束支传导阻滞 伴预激旁路前传
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
宽QRS波心动过速的机制
1. 室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速
• RVOT-VT • ILVT
LV-VT(MI)
RV-VT(ARVC)
ECG的一般性分析
• 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） – 描记12导联心电图 – 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG – （“风吹草低见牛羊”） – 逆行P波数量少于QRS数量 – ST-T形态的不规整提示室房分离 – 寻找心室夺获和室性融和波 – 食管导联
房室分离
室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期 >0.12s。
V1
E
F
C
VT (E) Fisch C. Elec融tro和car波dio（graFph）y of Arrhythmia夺s. 获199（0;1C3）4.
心室夺获
窦 性 心 律 的 心 电 图
支持室速的临床线索
（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速
（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者 （3）室率相对缓慢，多<200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可
伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者
所有胸导均无RS形 VT R-S>100ms
VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
• 室速发作时，室上 性激动与室性激动 在房室交界区发生 绝对干扰，形成房 室分离，室率>房 率，P波与QRS波 无关。
• 特异性强而敏感性 差，仅50%左右的 室速存在房室分离 现象 ，而体表 ECG可识别者仅 是其中之一半 （25%）
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA呈2：1传导VT
VT时的心室夺获和室性融和波
病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的价值
• 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
– MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ – MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT • AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ） • 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912