演示文稿宽心动过速鉴别诊断(ppt)
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt
宽QRS波心动过速 的鉴别诊断
哈尔滨医科大学附属二院 心内科 金丽娟
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速
频率﹥100次/min QRS波时限≥0.12s
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速组成
室速
80%
室上速伴左或右束支阻滞 15% - 20%
室上速经房室旁路前传 1% - 5%
哈医大二院心内科
V2
电轴在西北象限
V3
V4
室速
V5
V6 哈医大二院心内科
I
完
II
全
III
性
aVR
房
aVL
室
aVF
分
V1
离
V2
–
V3
V4
室
V5
速
V6 哈医大二院心内科
–
心 室 夺 获 室 性 融 合 波
哈医大二院心内科
肢 导 QRS 波 同 向 性
哈医大二院心内科
胸 导 正 向 一 致 性
房 扑
（左侧旁道2：1下传）
V4-V6主波向下 ？
是
否
V4-V6 1个或更多导联QR型 ？
是
否
房室分离
是
否
不清楚
流 程 图
窦律时电生理检查
哈医大二院心内科
Thank
You！
房
aVL
扑
aVF
伴
V1
室
V2 V3
速
V4 V5
V6 哈医大二院心内科
房 颤 伴 室 速
哈医大二院心内科
I
逆
II
向右
III aVR
型
室 早
aVL
WPW 搏
哈尔滨医科大学附属二院 心内科 金丽娟
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速
频率﹥100次/min QRS波时限≥0.12s
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速组成
室速
80%
室上速伴左或右束支阻滞 15% - 20%
室上速经房室旁路前传 1% - 5%
哈医大二院心内科
V2
电轴在西北象限
V3
V4
室速
V5
V6 哈医大二院心内科
I
完
II
全
III
性
aVR
房
aVL
室
aVF
分
V1
离
V2
–
V3
V4
室
V5
速
V6 哈医大二院心内科
–
心 室 夺 获 室 性 融 合 波
哈医大二院心内科
肢 导 QRS 波 同 向 性
哈医大二院心内科
胸 导 正 向 一 致 性
房 扑
（左侧旁道2：1下传）
V4-V6主波向下 ？
是
否
V4-V6 1个或更多导联QR型 ？
是
否
房室分离
是
否
不清楚
流 程 图
窦律时电生理检查
哈医大二院心内科
Thank
You！
房
aVL
扑
aVF
伴
V1
室
V2 V3
速
V4 V5
V6 哈医大二院心内科
房 颤 伴 室 速
哈医大二院心内科
I
逆
II
向右
III aVR
型
室 早
aVL
WPW 搏
最新宽QRS心动过速心电图鉴别诊断课件
如有P波，应找P波规律，当室率>150次/分，单独 P波难以发现 （3）应注意QRS波群及ST-T前、后形态比较，因 P 波可能落在QRS波群及ST-T任何位置； （4）食管心电图：P波最易显露
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
⒉ 心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的 另一重要指标。
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
病例3：反复晕厥1年：常规ECG
发作时ECG，血压70/50mmHg
结束语
谢谢大家聆听！！！
33
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （1）QRS时限：QRS时限诊断室速重要心电图指标， 呈右束支阻滞图，时限>140ms提示为室速； 呈左束支阻滞图，QRS时限>160ms提示为室速 需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分
支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～ 140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。
与终末除极速度（Vt）的比值，其测量方法是： Vi是心室初始除极后40ms时振幅值，Vt是心 室终末除极前40ms振幅值。 测量Vi或Vt应选择QRS波群起点终点清晰可 辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量， 测得的Vi和Vt的值取绝对值。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
⒉ 心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的 另一重要指标。
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
病例3：反复晕厥1年：常规ECG
发作时ECG，血压70/50mmHg
结束语
谢谢大家聆听！！！
33
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （1）QRS时限：QRS时限诊断室速重要心电图指标， 呈右束支阻滞图，时限>140ms提示为室速； 呈左束支阻滞图，QRS时限>160ms提示为室速 需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分
支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～ 140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。
与终末除极速度（Vt）的比值，其测量方法是： Vi是心室初始除极后40ms时振幅值，Vt是心 室终末除极前40ms振幅值。 测量Vi或Vt应选择QRS波群起点终点清晰可 辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量， 测得的Vi和Vt的值取绝对值。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT精选课件
负向同向性的特异性和敏感性高于正向 同向性，后者需要和A 型预激综合征及 心梗合并室上速进行鉴别
15
胸前导联QRS 波同向性
16
宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断 诊断流程 （三）心电图诊断和鉴别
Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步
新四步法的实际运用
未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表
现，故第三步诊断： VT
33
新四步法的实际运用
按Brugada法, 胸导有RS, 第 二步，V3可见 RS>100ms,(11 0 ms),诊为VT。 然而，按新四 步法，前 三步均步支持 VT,第四步 Vi/Vt>1，诊
心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主 波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否 则进入第四步流程
27
室速的诊断和鉴别诊断
--Antunes三步法
Antunes三步法：
室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断
28
室速的诊断和鉴别诊断
Verechei四步法（新四步法）
Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
29
室速的诊断和鉴别诊断
宽QRS 波心动过速鉴别诊断
-
宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况
宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由 不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。
15
胸前导联QRS 波同向性
16
宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断 诊断流程 （三）心电图诊断和鉴别
Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步
新四步法的实际运用
未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表
现，故第三步诊断： VT
33
新四步法的实际运用
按Brugada法, 胸导有RS, 第 二步，V3可见 RS>100ms,(11 0 ms),诊为VT。 然而，按新四 步法，前 三步均步支持 VT,第四步 Vi/Vt>1，诊
心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主 波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否 则进入第四步流程
27
室速的诊断和鉴别诊断
--Antunes三步法
Antunes三步法：
室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断
28
室速的诊断和鉴别诊断
Verechei四步法（新四步法）
Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
29
室速的诊断和鉴别诊断
宽QRS 波心动过速鉴别诊断
-
宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况
宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由 不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。
宽QRS波群心动过速鉴别诊断ppt课件
▪ 房性快速心律失常 + 差传 ▪ 房室结折返性心动过速（AVNRT）+ 差传 ▪ 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）+ 差传
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
宽QRS波群心动过速的相对发生率
宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室 速及室上速伴差传（或束支阻滞）。但两者的相对发生率 以室速为多数。
Brugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表 心电图及心内电生理检查证实384例（70％）为室速，190 例（30％）为室上速伴差传或束支阻滞。
室速的心电图特征
室房分离 ▪ 室速发生时，50％的患者房室结无逆传功能， 表现为室房逆传分离，约20％室房呈文氏型 逆向传导。因此，约70％的室速病人，无1:1 室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房 分离是室速诊断是最重要及最特异的表现 （特异性为100％）。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
室速的心电图特征
QRS波的宽度
▪ QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens最早统计及研究的资料表明，当QRS波宽度 ＞140ms时高度揭示为VT，即69％的室速患者QRS 波宽度＞140ms。
一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特 点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病 等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室 上速的鉴别无肯定或否定的价值，
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
宽QRS波群心动过速的相对发生率
宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室 速及室上速伴差传（或束支阻滞）。但两者的相对发生率 以室速为多数。
Brugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表 心电图及心内电生理检查证实384例（70％）为室速，190 例（30％）为室上速伴差传或束支阻滞。
室速的心电图特征
室房分离 ▪ 室速发生时，50％的患者房室结无逆传功能， 表现为室房逆传分离，约20％室房呈文氏型 逆向传导。因此，约70％的室速病人，无1:1 室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房 分离是室速诊断是最重要及最特异的表现 （特异性为100％）。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
室速的心电图特征
QRS波的宽度
▪ QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens最早统计及研究的资料表明，当QRS波宽度 ＞140ms时高度揭示为VT，即69％的室速患者QRS 波宽度＞140ms。
一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特 点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病 等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室 上速的鉴别无肯定或否定的价值，
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
宽QRS心动过速的鉴别诊断个人体会和进展PPT课件
男，晕厥1次，住院期间突发心动过速 ，伴意识模糊，低血压。心电图如下：
不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？
鉴别宽QRS的坏处和好处
• 坏处
➢耽搁时间 ➢浪费精力
• 好处
➢更正确的处理病人 ➢病人的预后判断 ➢预防治疗
男性，79岁，突发宽QRS心动过速， 血流动力学稳定，是否鉴别？
以下鉴别方法，只能选一种 你选择哪一种？
• 病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时 前突发心动过速
• 病人有器质性心脏病史 • 病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定
状况 • 病人心动过速呈突发突止 • 药物使用史（Ⅰ类抗心律失常药物）
查体能否判断
• 颈静脉可见炮波 • 听诊S1强弱变化 • 收缩压逐次变化，与呼吸有关 • 增加迷走神经张力，心动过速终止 • 增加迷走神经张力，心动过速减慢
宽QRS心动过速的鉴别诊断 个人体会和分析
杨庆 四川大学华西医院心内科
什么是宽QRS？
• 正常心电图QRS宽度？ • 宽QRS：QRS宽≥120ms
窄QRS 与
宽QRS
QRS为什么要变宽？
正常情况下，P波宽还是QRS宽？
QRS之所以宽的原因之一
• 是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极 消失，QRS变宽
排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消 留下碗口后，心电向量会背离碗口
问题一：心室的碗口在哪里？ 问题二：心室的除极向量指向哪里？
SVT QRS电轴的指向
• 无束支阻滞及差传 • 伴右束支阻滞 • 伴左束支阻滞 • 伴差传（表现为左束支和右束支
阻滞）
右束支传导阻滞:除极于室间隔→左室→右室
,QRS终末部分延长,形态改变
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断_1ppt课件
2020/9/27
山东省立医院急救中心 刘东兴
2
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断 考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分 6种情况
• 1. 室性心动过速； 2. 室内差异性传导； 3. 原先存在左束支或右束支传导阻滞 4. 原先存在非特异性室内传导阻滞 5. Wolff-Parkinson-White (WPW) 综合征患 者通过旁路前传。 6 经房束束或结室束前传。
• 2. 心房颤动伴心室预激。如果旁路不应期较短,心室 率可以很快。确实,如果心房颤动时心室率>220次/分, 或最短RR间期<250ms, 就应考虑到存在旁路,因为成人 房室结不能传导如此快的冲动。
• 3. 多形性室性心动过速。
• 4. 尖端扭转型室性心动过速。
2020/9/27
山东省立医院急救中心 刘东兴
2020/9/27
山东省立医院急救中心 刘东兴
12
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断 考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分
• ①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在 一起。融在T波中的P波常用基线不稳或 ST-T的 变化而解释;
2020/9/27
山东省立医院急救中心 刘东兴
11
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断 考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分
室房分离 • 室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现
宽QRS波心动过速鉴别诊断ppt课件
V6导联呈rS、QS、QR型或RS，R/S＜1时，有利于室速的诊断 V6呈三相波qRs、 RS或Rs ， R/S＞1有利于室上速的诊断；
-左束支阻滞形（LBBB）：
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS心动过速的鉴别诊断
❖ 定义和原因
❖ 临床资料的鉴别价值
❖ 体检的重点 ❖ 心电图的一般性分析 ❖ Wellens方案 ❖ Brugada流程 ❖ 电生理检查 ❖ 治疗原则
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
传统诊断标准(2)
❖ ⒌肢体导联QRS波群图形：若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联 QRS波群均为负向波，支持室速，其电轴在 -90°--±180°也支持室速；
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
宽QRS心动过速的鉴别诊断
❖ 定义和原因
❖ 临床资料的价值 ❖ 体检的重点 ❖ 心电图的一般性分析 ❖ Wellens方案 ❖ Brugada流程 ❖ 电生Байду номын сангаас检查 ❖ 治疗原则
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
-左束支阻滞形（LBBB）：
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS心动过速的鉴别诊断
❖ 定义和原因
❖ 临床资料的鉴别价值
❖ 体检的重点 ❖ 心电图的一般性分析 ❖ Wellens方案 ❖ Brugada流程 ❖ 电生理检查 ❖ 治疗原则
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
传统诊断标准(2)
❖ ⒌肢体导联QRS波群图形：若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联 QRS波群均为负向波，支持室速，其电轴在 -90°--±180°也支持室速；
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
宽QRS心动过速的鉴别诊断
❖ 定义和原因
❖ 临床资料的价值 ❖ 体检的重点 ❖ 心电图的一般性分析 ❖ Wellens方案 ❖ Brugada流程 ❖ 电生Байду номын сангаас检查 ❖ 治疗原则
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
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演示文稿宽心动过 速鉴别诊断(ppt)
宽QRS波心动过速的定义
宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia）
是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动 过速
宽QRS波心动过速的分类
1. 室性心动过速 2. 室上性心动过速
80% 20%
1) SVT 2) AT 3) AFL 4) Afib 5) 旁路前传
室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期 >0.12s。
V1
E
F
C
VT (E) Fisch C. Elec融tro和car波dio（graFph）y of Arrhythmia夺s. 获199（0;1C3）4.
心室夺获
窦 性 心 律 的 心 电 图
所有胸导均无RS形 VT R-S>100ms
VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
体检的重点
• 寻找室房分离的体征 – 颈静脉“炮A波” – S1强弱不等 – 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
• 心电监测下的行增加迷走张力的动作 – 心动过速突然终止SVT？ – 显露房扑/房颤 – 显现VT的室房传导
宽QRS在体表ECG的初步定位原则
• V1导联定左右 • II、III、aVF导联定前后
RVOT-VT
ILVT
宽QRS波心动过速的机制
2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation)
SVT with RBBB
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
V6
aVR
V5
V1 V2 V3 V4
aVL 心脏传导系统参与…
QRS更宽
非间隔部起源… 更多心肌细胞间传导…
支持室上速的临床线索
（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人
（2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快>200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作 者
• 室速发作时，室上 性激动与室性激动 在房室交界区发生 绝对干扰，形成房 室分离，室率>房 率，P波与QRS波 无关。
• 特异性强而敏感性 差，仅50%左右的 室速存在房室分离 现象 ，而体表 ECG可识别者仅 是其中之一半 （25%）
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA呈2：1传导VT
VT时的心室夺获和室性融和波
正常心电轴 normal axis
120 -90
aVR 150
-60 aVL
-30
180
Ⅰ
0
150
120
Ⅲ
30
60
90
Ⅱ
aVF
胸前导联同向性的价值
旁路的插入部位？
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT
胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT
VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）
型AVRT
伴室内差异性传导 伴束支传导阻滞 伴预激旁路前传
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
宽QRS波心动过速的机制
1. 室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速
• RVOT-VT • ILVT
LV-VT(MI)
RV-VT(ARVC)
病史的价值
• 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
– MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ – MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT • AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ） • 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912
SVT with LBBB
SVT with preexcitation
Antidromic AVRT
正常心室除极顺序
• 正常心室除极
室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室
肺动脉圆锥部
心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位 QRS波形态的形成颇为重要
正常位心脏 normal position
ECG的一般性分析
• 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） – 描记12导联心电图 – 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG – （“风吹草低见牛羊”） – 逆行P波数量少于QRS数量 – ST-T形态的不规整提示室房分离 – 寻找心室夺获和室性融和波 – 食管导联
房室分离
支持室上速的ECG特征
• 宽QRS波前后有相关P波 • 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 • 室上性激动发生干扰性传导中断 • 伴随束支阻滞图形 • 刺激迷走神经
支持室速的ECG特征
• 房室分离 特异性100% • 心室夺获 • 室性融合波 • QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 • QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致
支持室速的临床线索
（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速
（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者 （3）室率相对缓慢，多<200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可
伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者
心动过速的心电图
ECG的一般性分析
• 心动过速频率：无价值 • 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 • 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见
于VT • QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能
性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少 • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
宽QRS波心动过速的定义
宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia）
是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动 过速
宽QRS波心动过速的分类
1. 室性心动过速 2. 室上性心动过速
80% 20%
1) SVT 2) AT 3) AFL 4) Afib 5) 旁路前传
室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期 >0.12s。
V1
E
F
C
VT (E) Fisch C. Elec融tro和car波dio（graFph）y of Arrhythmia夺s. 获199（0;1C3）4.
心室夺获
窦 性 心 律 的 心 电 图
所有胸导均无RS形 VT R-S>100ms
VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
体检的重点
• 寻找室房分离的体征 – 颈静脉“炮A波” – S1强弱不等 – 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等
• 心电监测下的行增加迷走张力的动作 – 心动过速突然终止SVT？ – 显露房扑/房颤 – 显现VT的室房传导
宽QRS在体表ECG的初步定位原则
• V1导联定左右 • II、III、aVF导联定前后
RVOT-VT
ILVT
宽QRS波心动过速的机制
2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation)
SVT with RBBB
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
V6
aVR
V5
V1 V2 V3 V4
aVL 心脏传导系统参与…
QRS更宽
非间隔部起源… 更多心肌细胞间传导…
支持室上速的临床线索
（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人
（2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快>200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作 者
• 室速发作时，室上 性激动与室性激动 在房室交界区发生 绝对干扰，形成房 室分离，室率>房 率，P波与QRS波 无关。
• 特异性强而敏感性 差，仅50%左右的 室速存在房室分离 现象 ，而体表 ECG可识别者仅 是其中之一半 （25%）
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA呈2：1传导VT
VT时的心室夺获和室性融和波
正常心电轴 normal axis
120 -90
aVR 150
-60 aVL
-30
180
Ⅰ
0
150
120
Ⅲ
30
60
90
Ⅱ
aVF
胸前导联同向性的价值
旁路的插入部位？
心电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT
胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT
VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）
型AVRT
伴室内差异性传导 伴束支传导阻滞 伴预激旁路前传
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
宽QRS波心动过速的机制
1. 室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速
• RVOT-VT • ILVT
LV-VT(MI)
RV-VT(ARVC)
病史的价值
• 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
– MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ – MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT • AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传 导作用 ） • 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912
SVT with LBBB
SVT with preexcitation
Antidromic AVRT
正常心室除极顺序
• 正常心室除极
室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室
肺动脉圆锥部
心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位 QRS波形态的形成颇为重要
正常位心脏 normal position
ECG的一般性分析
• 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） – 描记12导联心电图 – 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG – （“风吹草低见牛羊”） – 逆行P波数量少于QRS数量 – ST-T形态的不规整提示室房分离 – 寻找心室夺获和室性融和波 – 食管导联
房室分离
支持室上速的ECG特征
• 宽QRS波前后有相关P波 • 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 • 室上性激动发生干扰性传导中断 • 伴随束支阻滞图形 • 刺激迷走神经
支持室速的ECG特征
• 房室分离 特异性100% • 心室夺获 • 室性融合波 • QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 • QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致
支持室速的临床线索
（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速
（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者 （3）室率相对缓慢，多<200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可
伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者
心动过速的心电图
ECG的一般性分析
• 心动过速频率：无价值 • 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 • 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见
于VT • QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能
性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）， >140ms是差传极少 • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT