持续性肺动脉高压

气管滴入硝普钠治疗PPHN
西地那非的应用
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0.3-1mg/kg，q6h 不增加肺内分流的可能机理 可能扩张肺血管的作用强于吸入NO 主要扩张肺血管，使体/肺循环压力比增 加 • 对肺局部血管已作出的调节进行放大而起 选择性扩张作用
口服波生坦 是一种双重内皮素受体拮抗
剂，可以降低肺和全身血管的阻力，不良反 应是肝功能损伤
• 硝普钠是一种速效短时作用的血管扩张剂，对动脉和静脉 平滑肌均有直接作用。它是一氧化氮供体。含有硝基基团， 与体内巯基反应形成化合物，在谷光甘肽-S-转换酶的参 与下释放NO，引起血管扩张。赵锦宁等人收确诊PPHN19 例新生儿，男11例，女8例，早产儿4例。原发病：MAS、 CHD、RDS及肺炎。机械通气SIMV，5毫克硝普钠+NS2 毫升，气管插管滴入，呼吸囊加压给氧2分钟。检测：多 普勒超声心动图，获取肺动脉血流频谱。检测用药前后肺 动脉压（PAMP）、动脉导管前后相应部位（右上肢、左 下肢）血氧饱和度及BP。疗效判定：治疗后30分钟PAMP 下降≥5或PAMP≤20有效。结果：用药前（29.5）后（21.3） PAMP差异有显著性意义。硝普钠气管滴入，可以明显降 低肺动脉压，对体循环压无影响。
总结：单凭选择性血管舒张治疗可以从一定程度
上辨别原发？继发？
• 在临床上出现严重发绀、呼吸急促，出生12h内发生，出生 1-2d加重，出现低氧血症和严重呼窘，且在适当通气情况 下仍难以恢复，除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心 病)者均应高度警惕PPHN的可能。 • 体检:出现严重三尖瓣反流者可在左或右下胸骨缘闻及三尖 瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。 • 经气道插管和间歇正压（IMV）通气后，在潮气量和分钟 通气量合适时，FiO2>0.6，反复查血气PaO2<50mmHg， PaC02>60mmHg，pH<7.10，呈严重代谢性或混合性酸中毒， 低氧血症和高碳酸血症，无法通过静脉输注碱性药物纠正； 右上肢相对双下肢SpO2差值>20%，提示胎儿循环持续存在。 • 氧合指数（OI=FiO2 X 平均气道压(cmH20) X 100／PaO2） 连续12-24h没有改善，可作为持续低氧性呼吸衰竭合并 PPHN主要诊断。
• 肺动脉高压可导致肺血流量减少，发生缺氧和酸中毒。 而卵圆孔及动脉导管部分的R-L分流进一步加重低氧 血症，引起循环衰竭，危及生命。 • 。
病理机制（分三类）
1.原发性肺动脉高压 肺阻力血管平滑肌增生，在足月、近足月新生儿肺内小血管 壁因平滑肌增生而增厚，或者肺泡单位中微血管肌化。 2.先天性肺动脉高压 肺毛细血管发育不良，表现为肺泡隔缺乏毛细血管 3.继发性肺动脉高压 ①低氧性肺阻力血管痉挛（肺缺血）多由于出生时持续低氧 导致。 ②肺充血性血管平滑肌增生，可能与新生儿血流动力学异常 有关。 ③膈疝 肺受到物理性压迫。
谢，抑制儿茶酚胺的释放及减少平滑肌对血管收缩反应起作用
(2) 前列腺素El：常用维持量为0.01～0.4ug／ (kg•min)。 (3) 前列环素(prostacyclin，PGI2)：开始剂量为 0.02ug／(kg•min)，在4～12h内逐渐增加到0.06ug／ (kg•min)，并维持，可用3～4d。 (4) 妥拉苏林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作 用，已较少用于PPHN。
2.纠正酸中毒及碱化血液 可通过高通气、改善外
周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达 7.40～7.55。新生儿一般能耐受PaCO255-60mmHg.
3.维持体循环压力（收缩压;50-75mmHg，平均压： 45-55mmHg）
(1) 维持正常血压：当有血容量丢失或因应用 血管扩张剂后血压降低时，可输注5％的白蛋白、 血浆或全血。 (2) 使用正性肌力药物：可用多巴胺2～10ug ／(kg•min)和(或)多巴酚丁胺2～10ug／(kg•min)。
儿茶酚胺类。10ug血管收缩，外周阻力增加，血压上升， 增加后负荷。易诱发心律失常。
米力农的应用 ①磷酸二酯酶抑制剂。 ②作用：增加心脏搏出量、扩血管；改善心肌收 缩功能，却不增加心肌氧耗和后负荷，直接作用 于体循环和肺循环血管床使其舒张。 ③副作用低血压和PLT减少。 • 静脉负荷量：50ug（20min），维持量：0.250.5ug/kg.min • 常用的注射浓度为100ug/ml，溶解于生理盐水 或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能通 过脐动脉插管应用 • 使用时监测血压，必要时给予扩容 • 米力农在使用负荷量后如临床应用有效(氧合改 善>10%）；给予维持量，但一般不超过24小时
诊断性试验
1.高氧实验：头罩或面罩吸入100%氧5-10分
钟，如缺氧无改善提示存在PPHN或紫绀性心脏 病所至的右向左血液分流存在。 2.动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开 口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉) 血氧分压差：当两者差值大于15～20mmHg或 两处的经皮血氧饱和度差>10%，又同时能排除 紫绀型先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉 导管水平的右向左分流。
PPHN的发生
• 在生后肺血管阻力不能下降 • 血管张力、反应性或/和结构的改变 • 由于血液的R-L分流，严重的低氧血症
影响肺血管阻力降低的因 素
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PPHN病因
• 肺Байду номын сангаас质性疾病：如RDS、胎粪吸入综合征（MAS），新 生儿肺炎等。宫内慢性缺氧或围产期窒息。
• 感染：肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素产生毒素 抑制心脏收缩功能，其导致肺微血管痉挛及局部微血栓形 成。 • 肺发育不良（肺实质、肺血管）BPD多见于早产儿，常继 发于RDS，由于肺发育不成熟、炎症反应、正压通气，高 浓度吸氧等多方面导致肺血管床发育欠佳及功能受损，从 而出现PPHN。肺泡毛细血管发育不良致死性疾病，难治 性PPHN应考虑此病。
• 4．药物降低肺动脉压力 可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血 管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。 (1) 硫酸镁：负荷量为200mg／kg，20min静脉滴入； 维持量为20～150mg／(kg•h)，持续静脉滴注，可连续 应用1～3 d，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为 3.5～5.5mmol／L。镁为钙的拮抗剂，通过作用于前列腺素代
• 5．保持患儿镇静 吗啡：每次0.1～0.3 mg／kg或以 0.1mg／(kg•h)维持；或用芬太尼：3～ 8ug／(kg•h)维持；或咪达唑仑 1ug/kg.min维持。必要时应用肌松剂，如 潘可龙(pancuronium)，每次0.1 mg／kg， 维持量为0.04～0.1 mg/kg，每1～4h 1次。
病理生理学改变
• 由于胎儿出生后不能建立肺循环是导致 PPHN的直接原因，肺阻力性血管平滑肌 痉挛带来高肺动脉压力和高血管阻力、低 肺血流，通气-灌流失调。
• 在疾病过程中动脉导管和卵圆孔水平存在 肺外R-L分流。 后果：临床上表现为持续低氧血症，呼吸窘迫和严重酸
中毒，缺氧和酸中毒进一步使肺血管阻力增高，形成恶性 循环最终因低氧性呼吸衰竭和代谢紊乱死亡。
诊断和评估
辅助检查:
①动脉血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。 ②约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性 PPHN，肺野常清晰，血管影少。其他原因所致的PPHN则 表现为相应的胸部X线特征．如胎粪吸入性肺炎（吸入物 不规则斑片影与肺野充气不均匀影），RDS（肺实质和支 气管充气症），肺炎（单侧或双侧肺渗出影）等。 ③心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。
• 心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉 导管关闭等。 • 原因不明特发性PPHN，产妇肥胖、哮喘、糖尿病、母亲 吸烟、应用抗抑郁药物，应用非甾体类药物等。
发病机制
生理机制
• 胎儿期肺循环处于高阻力、低血流及高压力状态。
• 正常人在出生后随着首次呼吸，空气进入肺泡，肺泡 扩张，肺泡内氧分压增加，在O2及NO等舒张血管物 质的作用下，肺血管扩张、肺血管阻力急剧下降，并 逐步建立低阻力、高流量、低压力的成人型肺循环。 • 在此过程中出现任何原因所致的肺小血管痉挛、肺小 动脉肌层增生、肺血管截面积减少及肺静脉高压等情 况，均能引起肺动脉高压。
另一个角度
• 肺动脉平均压=肺毛细血管嵌压+肺血管阻力×血流量。 • 肺血管收缩反应增强 肺血管内皮细胞可分泌多种活性物 质来调节血管壁的张力和血管平滑肌细胞的增殖。目前认 为内皮依赖性舒张因子就是一氧化氮。eNOS活性减低及 NO合成减少最重要因素。（收缩因子是内皮素） • 肺血管结构重建 病理改变主要为:细胞外基质成分如胶 原纤维和弹力纤维的增多，中膜平滑肌细胞肥大和增生， 周细胞的增生、无肌型动脉肌化 ，内皮细胞肿胀和肥大， 从而导致肺动脉管壁增厚和管腔狭窄。
治疗
1.人工呼吸机治疗 (1) 采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右， PaC02 30～35 mmHg。当患儿经12-48 h趋于稳定后，可 将氧饱和度维持在90％，为尽量减少肺气压伤，此时可允 许PaC02稍升高。吸氧浓度FiO2小于0.6-0.7，氧毒性对肺损伤小于 呼吸机“容量损伤”的危险。 (2) 如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于 60～80次／min，吸气峰压PIP 25cmH20左右，呼气末正 压PEEP 2～4cmH20，吸气时间Ti 0.2～0.4s，呼吸机流量 20～30 L／min。(新生儿每分通气量0.2-1L/min,临床上4-10L/min.) (3) 当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长 的吸气时间，呼气末正压可设置为4～6cmH20。如氧合改 善不理想，可试用高频呼吸机治疗。
1. 定义 2.病因 3.发病机制 4.病理生理 5.诊断 6.治疗 1. 7.预后
定义
• 新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指由于多种病因引 起新生儿出生后肺循环压力和阻力正常 下降障碍，动脉导管和（或）卵圆孔水 平的右向左分流持续存在（即胎儿循环 过渡至正常“成人”型循环发生障碍） 所致的一种新生儿持续缺氧和发绀的病 理状态。
• 原发性PPHN只占小部分，多与肺血管发育异常 有关。 • 少数患儿因肺发育不良，如先天性膈疝，也会 出现PPHN症状，但对于选择性血管舒张治疗可 能无反应。 • 继发性PPHN多见于足月MAS和早产儿RDS， 占PPHN大部分比例，可能存在宫内窘迫，但肺 血管结构正常，血管持续痉挛对于选择性血管 舒张治疗（如NO吸入）有反应。
④心脏彩超是诊断PPHN的金标准。卵圆孔或和及动脉
导管水平的右向左分流；室间隔突向左心（S）提示R>L；经三尖瓣返 流估测肺动脉高压≥75%体循环压。
针对PPHN潜在病因评估尽快进行： • 如胎儿窘迫、阿普加评分较低，提示可 能存在围产期缺氧缺血事件。 • 羊水粪染、新生儿脓毒症休克，血液、 尿液及脑脊液结果异常可提示全身感染 状态。 • 影像学检查阳性有助于先天性膈疝、新 生儿肺炎等肺部疾患。 • 肺泡毛细血管发育不良可表现为呼吸窘 迫和心功能不全。
• 随着胎盘血管血供停止，体循环血管阻 力上升伴左心房、左心室压力上升，肺 动脉血流增加使肺血管压力上升，肺静 脉血流增加，左心房左心室压力上升超 过右心房压力时，卵圆孔关闭。肺泡通 气和扩张，肺泡及肺动脉血氧分压上升， 可以舒张肺阻力性血管（NO、内皮素） 增加肺血流，同时使动脉导管关闭，并 可以在肺泡牵张下时肺泡间隔发育良好， 使压迫折叠微小血管变直，降低血管阻 力，大大的增加有效血流量。
高频通气
• 当PPHN伴有肺实质性疾病时可以选用 • HFOV(高频震荡通气)时可以采用低潮气 量(<4-6ml/kg)、高频率，同时维持最佳肺 容量 • 有实质性疾病同时需要吸入NO治疗时， 采用HFOV较为合适 • 适应症：常频PIP吸气峰压>30cmH2O，MAP 平均气道压力>15cmH2O效果仍差可应用