工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
注：1.填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。
2 .如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。
3 .“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。
4 .复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请。
5 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。
通讯地址：号固定电话：
鉴定依据
专家组意见：
1 .劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残级；
2 .生活自理障碍程度，经鉴定符合生活自理障碍；
①进食口能口不能②穿衣、洗漱口能口不能
③翻身口能口不能④自主行动口能口不能
⑤大、小便口能口不能
3 .配置辅助器具确认，经鉴定同意安装
4 .其他：o
鉴定专家签名：1.2.3.
年月日劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：伤残级；生活自理障碍；
确认O
苏州市劳动能力鉴定委员会
年月日。
职工劳动能力鉴定申请表模板(用于申请伤病职工劳动能力鉴定申请)
申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。
（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。
8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 复查鉴定：初次鉴定文书号 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。
送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。
本单位保证所填信息真实、有效。
用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日。
大连市劳动能力鉴定申请表
姓 名 身份证: 用人（委托）单位 经 办 人 联系电话 2、
1 1、工伤 2、因病 3、委托 工伤认定编号：
性
别
年 龄 一寸免冠照 片及印章
被鉴定人联系电话 鉴 定 类 型 鉴 定 目 的
1、伤残等级 2、劳动能力丧失程度 3、复查鉴定 4、配置（更换）康复器具 5、护理等级 6、其他 。
以下内容由鉴定中心工作人员填写： 申报材料：1、身份证（复印件） ； 3、工伤认定书（复印件） 5、其它： 2、病历资料 ； 4、委托书
审核 人
注：1、此表一式一份，双线以上内容请使用黑色签字笔填写，字迹清晰； 2、申请时必须提供相关材料的原件。
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表这是一份职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定的申请表，旨在帮助申请人向上海市相关部门提出申请。
以下是申请表的内容：个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 所在单位：- 职业：- 工种：- 入职日期：- 伤害发生日期：- 疾病确诊日期：工伤情况事故类型请选择适用的类型：- [ ] 意外事故- [ ] 职业病事故经过请简要描述事故经过，包括时间、地点、具体情况等：{事故经过}工伤程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）职业病情况病种名称请填写特定疾病名称（如果已确诊）：{病种名称}职业病程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）附件清单请列出以下附件并一并提交：- [ ] 伤残证明- [ ] 疾病诊断证明- [ ] 相关医疗报告- [ ] 其他相关证明材料声明与签名本人声明以上填写内容属实，并愿意接受上海市相关部门的工伤与职业病致残劳动能力鉴定。
申请人签名：__________________ 日期：__________________ 注意事项请确保所有填写内容准确无误，并按要求提交相关附件材料。
一经发现虚假信息或材料不实，将严肃处理并依法追究法律责任。
以上是《上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表》的内容，请按照要求填写并提交申请。
如有任何疑问，请与相关部门联系。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折、眼科一般需6个月以上，烧伤科一般需9个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），及有资质医疗机构出具的休息证明等。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表申报单位：用人单位电话：
伤者电话：
姓名身份证号病伤发生
性别
出生
年月
近期一寸照片
职务病伤性质
工种已休时间
年月日
鉴定部位
年月日
主要伤病史和治疗经过
年月日
单位或单位劳动鉴定委员会意见
年月日
1
医生检查诊断意
见主任医生：医师：年月日
医院或专家组意见
年月日
劳动鉴定委
员劳鉴委办公室主任签字：会评审意见
年月日
注：1、“鉴定部位”是指“工伤认定决定书”中确定受伤部位
2、在申报本表时，应提交被鉴定人身份证复印件、工伤认定决定书复印件、诊断证明书或病历等资料
3、请认真填写第1页的内容
2。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表(生活自理障碍程度等级鉴定)
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（生活自理障碍程度等级鉴定）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；
2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2座一楼大厅C区（地址：常州市锦绣路2号），电话：86813218；溧阳市、
金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科；
3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前3个工作日受理；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
职工因病丧失劳动能力鉴定表
家
检
查
所
见
及
对
劳
动
能
力
丧
失
程
度
的
评
定
意
见
一、临床表现：
二、医辅检查主要依据材料摘录：
三、对劳动能力丧失程度评定结论：
（专家签章）
年 月 日
市委医员务会劳评动定鉴结定论
负责人签字：
年 月 日（公章）
注：1、申请鉴定人员必须由本人签字并填写本表；2、申请必须经单位、主管部门同意后，报同级人力资源和社会保障行政部门审核；3、由市医务劳动鉴定委员会办公室初审后统一组织专家鉴定。
存档编号：
职工因病丧失劳动能力鉴定表
姓名：性别：
单位名称：
盘锦市医务劳动鉴定委员会
表一 职工因病劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名
性别
出生
日期
照片
身份证号码
电话
单位名称
单位性质
病种
诊断病史
患
病
及
治
疗
经
过
填表人： （章）
年 月 日
申
报
单
位
年 月 日
主
管
单
位
年 月 日
人
力
资
源
和
社
会
保
障Hale Waihona Puke 部门年 月 日
表二 职工因病劳动能力丧失程度鉴定表
工伤劳动能力鉴定申请表
姓名
身份证件
类型及号码
性别
□男□女
人员类别
□在职□退休（退休时间年月日）
致伤或职业病
诊断时间
年月日
受伤害部位或
职业病名称
工伤认定
结论
原伤残级别
被鉴定人
联系电话
原停工留薪期
初次停工留薪期：个月（自年月日至年月日）
申请人
联系电话
末次停工留薪期：个月（自年月日至年月日）
通讯地址（具体到门牌号）
工伤劳动能力鉴定申请表
申请类型：□事故伤害□职业病
老工伤：□是□否
申请主体：□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定
照片
鉴定
种类
□劳动功能障碍程度鉴定□停工留薪期争议确认□延长停工留薪期确认
（生活自理障碍程度鉴定）
□工伤与非工伤界定□旧伤复发确认□配置辅助器具确认
□供养亲属丧失劳动能力鉴定□职业康复确认□其他
省（市）区（县）路（道）
用人单位情况
统一社会信用代码
单位名称
法定代表人姓名
法定代表人
联系电话
经办人
姓名
经办人
联系电话
通讯地址（具体到门牌号）
省（市）区（县）路（道）
被鉴定人或近亲属意见
（签章）年月日
文书领取方式
□同意单位领取
□个人单独领取
用人单位意见
（公章）年月日
劳动能力鉴定委员会受理人
受理时间
年月日
职工丧失劳动能力程度鉴定表
该同志为级伤残等级。
年月日
本表一式五份：用人单位、伤残职工本人、县人力资源和社会保障局、工伤保险经办机构、市劳动鉴定委员会各一份。
医院章县人力资源和社会保障部门市劳动鉴定专家技术组诊断市劳动鉴定委员会鉴定结论根据国家职工工伤与职业病致残程度鉴定标准和专家组意见经鉴定确认该同志为级伤残等级
职工丧失劳动能力程度鉴定表
申报人（单位或个人）：赣市劳鉴（）字第号
姓名
性别
出生年月
年月
联系电话
相
片
身份证号码
参加工作时间
年月
单位参加工
伤保险时间
年月
职业病诊断时间
年月日
工伤部位
伤、病发生
时间
年月日
工伤认定时间
年月日
《工伤认定证》编号
伤、病情况
及诊断结论
医师（签字）：医院（章）年月日
用人单位意见Βιβλιοθήκη （章）年月日主管部门
意见
（章）
年月日
县人力资源和社会保障部门意见
（章）
年月日
市劳动鉴定专家技术组诊断意见
专家组（章）
医师（签字）：年月日
市劳动鉴定委员会鉴定结论
职工因工因病丧失劳动能力鉴定表
职工因工因病丧失劳动能力鉴定表
注意：1.病退鉴定需提交身份证、相关门诊和住院病历、诊断书、检查结果（化验单、影像、诊断报告书、X光片、CT片等），如是肿瘤，还须提供病理报告单。
（审原件、收复印件）
2.要求工伤鉴定，请附工伤认定通知书复印件一份及相关门诊和住院病历、检查结果、诊断书、身
份证（审原件、收复印件）,复查鉴定需提交劳动合同及与用人单位存有事实劳动关系的有关证明（审原件、收复印件）。
3.企业职工养老保险缴费年限（含视同）须满15年，且鉴定为“完全丧失劳动能力”才能办理提
前退休,鉴定结果一年内有效。
4.本表格只需提供一份，由市劳动能力鉴定委员会留存。
工伤职工劳动鉴定申请表 (1)
工伤职工劳动鉴定申请表
注：提出申请时，一并提交工伤职工身份证复印件、工伤认定决定书复印件、职工近期正面免冠1寸彩色照片1张。
鉴定当日，职工本人携带首诊起完整连续的病历、诊断证明、手术记录、出院小结、检查报告等医疗资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件，以及影像片、身份证原件到现场参加鉴定。
工亡职工供养亲属还需提交身份证复印件和供养关系的证明原件；职业病的还需携带职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件。
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工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
告知事项：一、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表一份；
2、工伤认定书复印件一份；
3、受
伤职工身份证复印件1份；3、医疗诊断证明书原件及复印件；4、工伤治疗的原始病历及相关资料原件及复印件。
二、鉴定结论作出后，用人单位、职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
领取时需注意以下事项：
1、用人单位经办人员前来领取鉴定结论的需在送达回执上签名并加盖用人单位公章、或提供用人单位出具的介绍信或者授权委托书。
2、受伤职工前来领取鉴定结论的须出示本人合法身份证件。
3、用人单位与受伤职工互相委托或委托他人代为领取的，须提供授权委托书及受委托人的合法身份证件。