Chapter26治疗心力衰竭的药物

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Chapter26治疗心力衰竭的药物

Chapter 26 治疗心力衰竭的药物

CHF (充血性心力衰竭)时神经内分泌变化:1.交感神经系统激活

收缩血管,增加后负荷、心肌肥厚、坏死、心律失常

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活收缩血管、水钠储留、心室重构

3.加压素增多收缩血管

4.血液及心肌组织中内皮素增多收缩血管,正性肌力,心室重构 5.心房利尿肽、脑利尿肽增多舒张血管、利尿 CHF (充血性心力衰竭)时心肌β1受体变化: 1.β1 受体下调(数目减少)2.对β1 受体激动药反应性下降

【分类】 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

(1)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药:卡托普利等(2)血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药:氯沙坦(3)醛固酮拮抗药:螺内酯2、利尿药(氢氯噻嗪、呋塞米)

3、β受体阻断药(美托洛尔、卡维地洛)

4、强心苷类药(地高辛等)

5、扩血管药(硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪)

6、非苷类正性肌力药(米力农、维司力农等)

◆肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

【药理作用及机制】

1、舒张血管,降低外周阻力,降低心脏后负荷

2、减少醛固酮生成,减轻水钠潴留,降低心脏前负荷

3、抑制心肌及血管重构,防止心肌肥厚

4、对血流动力学影响:降低心脏前、后负荷,增加肾血流量,提高运动耐力

5、降低交感神经活性:减少交感神经释放递质NE (去甲肾上腺素);阻止Ang Ⅱ作用于

中枢AT 1受体【临床应用】

ACEI 对各阶段心力衰竭者均有益,现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床。

【药理作用】

直接阻断Ang Ⅱ与其受体结合,并可拮抗Ang Ⅱ的促生长作用,预防及逆转心血管重构。对CHF 的作用类似ACEI ,不良反应少。

↑④血管肥厚、重构③图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA :肾素-血管紧张素-醛固酮:CA :儿茶酚胺;①正性肌力药;②

减后负荷药;③减前负荷药;④抗RAA 系统的药;⑤利尿药;⑥改善

心血管病理重构的药物;⑦β受体阻断药;⑧改善舒张功能的药物

单用较弱,与ACEI合用可同时降低Ang Ⅱ和醛固酮水平,效果好。

【药理作用】

1、减少钠水潴留,降低前负荷;

2、抑制醛固酮促生长作用,抑制心肌重构,防止心室肥厚时心肌纤维化,减少患者病死率;

3、降低室性心律失常的发生率。

◆利尿药

治疗心衰的一线药物,广泛用于各种心力衰竭治疗。

【药理作用及机制】

1、促进水、钠排泄,减少血容量,降低心脏前负荷,改善心功能;

2、降低静脉压,消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿,对CHF伴水肿或

明显淤血者尤为适用。

【临床应用】

轻度CHF:单用噻嗪类

中重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用

严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿:静脉注射呋塞米

单用噻嗪类治疗不佳者:袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用

【不良反应】

1、大剂量使用可导致有效循环血量↓→心输出量↓→反射性交感神经兴奋→肾血流量↓,加重灌流不足,肝肾功能衰竭→加重心衰;

2、水电解质平衡紊乱,尤其低血钾,可诱发心律失常,与强心苷合用更易发生,故需补充钾盐或与保钾利尿药合用。

◆β受体阻断药

长期使用可改善CHF症状,降低死亡率,是治疗慢性心力衰竭的常规用药。

【药理作用及机制】

1、拮抗交感活性

2、抗心律失常与心肌缺血作用(前者是降低CHF病死率和猝死的重要机制)

3、对心功能和血流动力学的影响(双向)

※拮抗交感活性:阻断心脏β受体,对抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用;

改善心肌重构,减少肾素释放,抑制RAAS,防止Ang Ⅱ对心脏的损害

上调β受体数量,改善β受体对儿茶酚胺的敏感性(↓)

※对心功能和血流动力学的影响:

初期:血压↓,心率↓,心输出量↓,充盈压↑,心功能恶化

长期:纠正血流动力学变化,心功能改善

【临床应用】

主要用于扩张型心肌病(心脏扩大、心力衰竭、心律失常为主要表现)

【注意事项】

因早期使用的副作用,须正确选择用药适应证;宜从小剂量开始;并与强心苷合并应用,以消除其负性肌力作用。

【禁忌症】

严重心动过缓、房室传导阻滞、左室功能不全、低血压、哮喘慎用或禁用。

一类具有强心作用的苷类化合物。

【代表药物】地高辛、洋地黄毒苷等,临床常用地高辛【体内过程】

短效类:毒毛花苷K ,静脉给药起效快,原形肾排泄

中效类:地高辛,口服,生物利用度差别大,多以原形肾排泄长效类:洋地黄毒苷,口服吸收好,肝代谢,肾排出【药理作用】对心脏

1、正性肌力作用

2、减慢心率作用(负性频率作用)

3、对传导组织和心肌电生理特性的影响

※正性肌力:强心苷对心肌有高度选择性,显著加强心肌收缩力,增加心输出量,有以下特点:①加快心肌纤维缩短速度,相对延长舒张期

②加强衰竭心肌收缩力,增加心输出量,而不增加甚至减少心肌耗氧量

※ 负性频率:对心率加快及伴有房颤的心功能不全者可显著减慢心率。因心搏出量↑,反

射性兴奋迷走神经,抑制窦房结,心率↓;也可因增加心肌对迷走神经敏感性所致(故强心苷过量致心动过缓、传导阻滞可用阿托品对抗)※ 对传导组织和心肌电生理特性的影响:

对神经和内分泌系统

1、降低CHF 患者的肾素活性,进而减少Ang Ⅱ及醛固酮含量,拮抗RAAS 过度激活;

2、中毒剂量可兴奋催吐化学感受区致呕吐;兴奋交感中枢致快速型心律失常。利尿作用

改善心功能,增加肾血流量和肾小球滤过功能;直接抑制肾小管钠-钾-ATP 酶,促进水钠排出。对血管作用

可收缩血管平滑肌,但因用药后交感神经系统活性↓作用>直接收缩血管,故血压基本不变

治疗量:降低窦房结自律性,减慢房室结传导,加快心房传

导,缩短不应期。

大剂量:致快速型心律失常(室性早搏等)

表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响

↓(兴奋迷走N ,K+外流增加)↓(兴奋迷走N ,K+外流增加)有效不应期

↓↓(兴奋迷走N ,

抑制0期钙通道,去极化速度减慢)↑(兴奋迷走N ,K+外流增加,RP 增大)

传导性↑(高浓度抑钠泵,C 膜去极化,

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