人工气道管理高危因素分析

5、提高吸痰质量，减小吸痰风险
1、吸痰压力：
• 成人：100 mmHg ～ 150mmHg • 儿童：80 mmHg ～ 100 mmHg • 婴儿：60 mmHg ～ 80 mmHg 2、根据病人的需要吸痰，尽量减少吸痰次数 3、选择粗细合适的吸痰管 4、严格无菌操作 5、掌握安全的吸痰法
6、气道湿化问题
手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置 血压计床旁测定 电子气囊测压装置
2）气囊的压力
气管壁内的 动脉压为30—35cmH2O 静脉压为18—20cmH2O 淋巴管压为5—8cmH2O 当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死 而出现气道并发症。
8、感染控制
• 严格无菌操作 • 加强口腔护理 • 热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿 化用水应无菌 • 更换呼吸机管道回路时不需要更换自动加水系统，但 不能在病人间交叉使用 • 呼吸机管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热 加湿器中
四、小结
人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的 操作！护理过程是谨慎而细心的过程而非仅仅 是一个单纯的护理工作！ 掌握人工气道管理过程中的高危因素后， 应坚持观察患者气道相关状况，加强导管检测 ，及时发现异常情况，快速处理问题最大程度 地降低人工气道的风险！
人工气道护理中的高危因素 及防范
主要内容
• 高危因素有哪些 • 高危因素的原因 • 高危因素的防范 • 小结
人工气道是危重患者生命支持的重要手 段之一。但在其应用管理中仍存在不统一、不 规范之处。因此，人工气道的护理引起了临床 医护人员的关注并对其存在的问题进行分析和 预防。
一、人工气道护理中的高危因素？
气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。
• 0.45%氯化钠溶液
–浓缩后浓度接近生理盐水，对气道刺激性比生理盐水小。
• 1.25%碳酸氢钠溶液
–具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果 也明显优于生理盐水。 –碱性环境，抑制真菌生长。
5）湿化液的量
• 正常人每天从呼吸道丢失的水份约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。 • 成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床 情况而定。 • 对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。 • 美国国家标准湿化量为30mg/L
相关参考文献
[1] Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29 [2] Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80 [3] Brilli RJ，Spading KW，Lake MR，et al．The business case for preventing ventilator—associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients．Jt Comm J Qual Patient Saf，2008，34(11):629— 638． [4]韩秀华，赵青菊，董怀平，等．人工鼻在人工气道患者湿化气道中应用 的效果观察佣．护理学报，2006，13(2)：12—13 [5] 秋平．恒温湿化在人工气道中的应用及护理册．上海护理，2005，5 (4)：44-45
气道 损伤
突发 缺氧
肺 不 张
相关 性肺 炎
二、高危因素的原因分析
1、气道损伤？
• • • • • • 插管过程中用力过猛、动作粗暴 选择的导管过粗，型号不符合 吸痰方法不当或吸痰管过粗，吸痰压力 气囊压力过大、 导管固定不牢在气道内移动 气体加热过程中温度过高
气管插管＞7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率[1]
3、肺不张？
• • • • 气管导管插入过深 导管固定不稳妥，使其进入一侧支气管； 吸痰负压过大 湿化过度，致肺泡表面张力减小
4、相关性肺炎？
• 病人的免疫功能低下、 • 侵入性操作、 • 抗生素不合理的应用、 • 无菌操作不严格 • 不良的环境 • 手卫生不规范 应该有针对性地重点防范，从而降低相关性肺炎 的发生率.
2、突发缺氧？
气管导管的接头脱落或气囊破裂、充盈不足而发生漏 气。 气管导管移位，甚至脱出； 导管阻塞 痰液黏稠形成痰痂、导管被病人咬扁，分 泌物过多等。 供氧压力不足或氧源故障； 吸痰困难，致吸痰时间过长； 长期仰卧位或鼻饲不当引起食物反流，出现误吸； 湿化过度，引起肺泡表面张力降低致严重缺氧； 病情突然变化，出现休克、心律失常、心衰、酸碱平 衡紊乱等情况。
一次性输液器持续湿化法 微量泵持续湿化法 输液泵持续湿化法 电热恒温湿化法 温湿交换过滤器（人工鼻）
2.持续气道湿化法
4）湿化液的选择
• • • • • 生理盐水 蒸馏水、灭菌注射用水 0.45%氯化钠 碳酸氢钠溶液 药物湿化液
湿化液
• 蒸馏水 • 生理盐水
灭菌注射用水
–生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支
吸入气体的湿化是一个易忽视， 然而很重要的问题。
1）吸入气体湿化的意义
• 人工气道的建立：
• 呼吸道的正常解剖和功能被破坏
• 病人咳嗽反射减弱，自行咳痰能力降低，甚 至不能自行咳痰。 • 易使分泌物堵塞气道，引起或加重肺部感染
2）气道湿化装置
3）气道湿化的方法
1.间断湿化法
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间断气道内滴注 雾化吸入法 气道冲洗法
气 道 固 定 的 方 法
ETT的固定：胶布法、绳法、支架法
4、气道的固定
气道固定过紧：鼻粘膜，鼻窦口唇出现红肿
压迫性溃疡
• 气道固定过松：意外脱管
如何选择固定方法？
4、气道的固定
• 气管切开的固定应在病人颈部的侧面打死结，松紧以一 手指的空隙为宜，过紧易压迫颈部，致血液回流不畅和 病人不适 • 黏性较好的胶布固定，通常将导管和牙垫同时固定于口 腔的一侧，防止导管被咬扁，并在每次口腔护理后将导 管移至另一侧，以减少导管对口腔局部的长时间压迫， 而形成口腔溃疡。 • 使用呼吸机，则应采用支架支撑呼吸机接口的管道，防 止压迫气管切开套管，引起气管受压，出现缺血性坏死
最新技术
最小封闭容积（mov）：18—21cmH2O
方法:先打满气囊,至颈部听诊无漏气声,再从气囊往外抽 气，每次0.2-0.5ml,至刚出现漏气声,听到漏气 ,再往囊 内补注气体直至吸气时听不到漏气声，此时气囊对黏膜 的压力最小。
表 1可见，套囊容积与压力， A组 (手捏法)的实际注气量 明显高于 B组 (测压法)的注气量 A组囊内压明显高B组的囊内压
三、高危因素的防范
1、置管时：
• 置管时要做到轻、准，动作轻柔。 • 选择的气管导管粗细合适，并掌握好导管插 入的深度。 • 结束插管前应认真检查导管的深度，采取双 侧胸部听诊法，若双侧呼吸音不对称，提示 导管插入过深，应拔出导管少许，给予及时 纠正。
2、置管留置时间
• • • • 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管 预期保留人工气道＞21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识， 应根据患者病情变化决定[2]
呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不 足 ,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中, 呼吸道仍然处于失水状态。
7、防止误吸
• 减少仰卧位时间 • 鼻饲时病人头部抬高30。一45。或取半卧位，给流质 前先抽胃液，观察消化情况，证实无消化不良后再 注入流质，注入的速度要慢，首次剂量为250—300 ml。鼻饲后要注意观察病人的反应，30分钟内禁吸 痰，防止因刺激引起胃内容物反流； • 加强口腔护理，及时清除口腔分泌物，防止口腔感 染和预防口腔分泌物流入气道。 • 带气囊的人工气道要检查气囊压力
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开
机械通气指南（2006）推荐意见2
3、气囊管理
• 高容、低压气囊 • 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） • 气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O） • 气囊压力的测定
1）气囊的压力测定方法
气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）
将听诊器置于患 者气管处，听取 漏气声。向气囊 内缓慢注气直到 经验判断：3-5ml， 听不到漏气声为 止。然后从 0.1ml开始抽出 气体，直到吸气 最小封闭压力（mop）：25cmH 2O 时能听到少量漏 气声为止
3)气囊充气量
硬度如：口唇、鼻尖
。
通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常 会出现估值偏低或偏高的情况[3]。 对套囊内压力用测压表进行测量或者采用最小 封闭压而不能通过触摸指示气囊判断压力。 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测
机械通气指南（2006）推荐意见3
4、气道的固定
• • • • 胶布固定法 寸带固定法 固定器固定法 弹力固定带固定法