剖宫产同时剔除子宫粘膜下巨大肌瘤1例分析

剖宫产同时剔除子宫粘膜下巨大肌瘤1例分析

发表时间：2012-02-23T09:08:00.967Z 来源：《中外健康文摘》2011年第45期供稿作者：黄华侨[导读] 子宫肌瘤合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是临床医师需经常面对的一种情况.

黄华侨（湖北省新华医院妇产科湖北武汉 430015）

【中图分类号】R713 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0141-02 【摘要】孕39+2周，剖宫产术中发现子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，术中同时行子宫肌瘤剔除，术后患者恢复良好。对于剖宫产术中对子宫肌瘤的处理一直存在争议，意见不一，本例术中同时行巨大子宫肌瘤剔除，需严格掌握适应症。【关键词】剖宫产子宫肌瘤剔除

1 资料

患者，女，30岁，因“停经39+2周，要求手术终止妊娠”于2010年7月7日入院。患者平素月经规则，量中等，既往体健，否认“心肝肾”病史，无手术外伤及药敏史。孕期按时产检，孕14+周（2010年1月18日）产检B超发现子宫后壁肌瘤（7.6×7.1cm）。入院查体：生命体征平稳，神清，心肺（-），腹隆软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

产检：腹围97cm，宫高32cm，LOA，胎心音142bpm，先露头，-2，宫颈质软，Bishop评5分，无宫缩及产兆。骨盆测量：IS 23cm，IC 25cm，EC18cm，IT 8.5cm。辅助检查：2010年7月1日我院B超BPD9.3cm，AC32.5cm，FL7.1cm，妊娠合并子宫肌瘤，（子宫后壁见约9.2×9.0cm肌瘤，突向宫腔），血常规，凝血功能，尿常规肝肾功能正常范围，输血全套全阴性，血型B，RH(+)，心电图窦性心律，正常心电图。于2010年7月8日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中探查子宫增大如孕月，下段形成好，双附件未见明显异常，以LOT助娩一活男婴，羊水量中等，色清，胎盘胎膜娩出完整，托出子宫探查见：子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，告知患者及家属相关手术风险及并发症，并征得同意后，拟行肌瘤剥除。将子宫托出盆腔，予垂体后叶素6u在肌瘤四周及基底部封闭注射，沿肌瘤正中切开子宫浆肌层达瘤体处剔除肌瘤，于蒂部靠宫壁处沿假包膜完整剥离肌瘤，残腔用DG线缝合，欣母沛1支宫体注射，予肌瘤肌层处缝合并Blynch缝合子宫，术后再次欣母沛1支宫体注射，术中出血约400ml，留置腹腔引流管。

术后予预防感染缩宫对症治疗，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道出血少，于术后第二天腹腔暗红色引流液约100ml，宫底脐下二指，拔除腹腔引流管，术后第三天（7月12日）查血常规WBC12.04g/l，Hb83g/l，N82.08%，术后第8天查血常规WBC5.00g/l，Hb80g/l，N69.5%，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，宫底耻上一指，恶露量少，病检示子宫粘膜下肌瘤红色变性，与临床诊断相符，患者于7月17日出院，术后25天恶露干净，随访术后4月月经来潮，量中等，复查B超子宫附件未见明显异常。

2 讨论

子宫肌瘤合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是临床医师需经常面对的一种情况，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1.0%，妊娠期发病率为0.3%-7.2%[1]。妊娠合并子宫肌瘤的诊断一般不难，但剖宫产术中对子宫肌瘤的处理一直存在争议，子宫肌瘤患者如果因为产科因素或者因为子宫肌瘤的存在导致产程受阻，应选择剖宫产终止妊娠。目前多数学者认为剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的，但应强调严格挑选病例以及包括及时的缩宫素或血管阻断技术的应用，凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作好如下术前准备： (1)准备充足的血源供应，以备应急。(2)施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及子宫切除术。此外术前应作B超检查，了解肌瘤及胎盘位置，以决定手术切口位置及方式。

剖宫产术中同时行肌瘤剔除的注意事项：

(1)在术中一般先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经子宫腔切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术;肌瘤剔除前应在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射，然后再行肌瘤剔除术;在找到肌瘤与子宫壁分界后，予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥除，以减少创面出血。(2)并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，根据具体情况而定，个体化对待是必要之前提。除非是肌瘤位于切口附近或浆膜下、以及小肌瘤或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补，方可考虑同时行剔除术，否则可不予以考虑。(3)患者若因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重情况行剖宫产术，应尽量缩短手术时间，为保证产妇安全不宜同时行肌瘤剔除术。此外，当肌瘤>10cm，或为阔韧带内、子宫角部、直肠窝、子宫颈等部位肌瘤建议应放弃剔除术，这些部位一旦发生出血，往往难以控制，后果严重。

剖宫产术中是否需肌瘤剔除意见不一，剖宫产留下肌瘤认为是留下隐患，因肌瘤影响子宫复旧，恶露时间长，甚至造成激发感染，应根据患者的具体情况，从实际出发，个体化对待。既要看到既往剖宫产同时剔除肌瘤发生大出血的教训，又要想到剖宫产留下肌瘤的隐患。除根据B超检查明确肌瘤大小，部位外，还要结合输血条件，手术者技术水平等综合评估，再根据术中检查决定是否同时行肌瘤切除术[2]。此病例术中探查子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，属于巨大粘膜下肌瘤，应患者及家属要求术中同时行肌瘤剔除，术后恢复良好，医患共同承担很大风险。

参考文献

[1]刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2010，39（2），768.

[2]刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2010，10（1），206.