急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
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急性肾损伤(AKI)
AKI的症状和诊断
1 症状
AKI的症状包括尿量减少、水肿、乏力、恶心和呕吐等。
2 诊断
AKI的诊断通常基于临床表现、尿液分析和血液检查，如肌酐和尿素氮等指标。
AKI的治疗方法
1 保护肾功能
保持水电解负荷平衡，避免使用肾毒性药物，监测尿量和血压等。
2 病因治疗
针对不同的病因采取相应的治疗措施，如纠正低血压、清除尿路梗阻等。
急性肾损伤(AKI)
急性肾损伤（AKI）是一种突发性的肾脏功能衰竭，常见的原因包括肾缺血缺的定义和病因
1 定义
急性肾损伤是指肾功能在短时间内急剧恶化，通常以血清肌酐水平升高为特征。
2 病因
许多因素可能导致AKI，包括肾脏缺血、肾小管损伤、感染、药物和肾结石等。
3 替代治疗
在严重的AKI患者中，可能需要使用透析或血液净化来代替肾脏的功能。
AKI的并发症和预防措施
1 并发症
2 预防措施
AKI可能导致电解负荷紊乱、尿毒症和其他器 官功能障碍。
减少肾损伤的风险，如合理用药、注意饮食 和避免肾毒性物质。
AKI的预后和生存率
1 预后
根据AKI的严重程度和病因，患者的预后有很大的差异，一些患者可能恢复良好，而其他 患者可能进展为慢性肾脏病。
2 生存率
在重症患者中，AKI的生存率相对较低，尤其是需要透析治疗的患者。
AKI的实际应用
1 医疗实践
2 研究进展
AKI的早期诊断和积极治疗对患者的预后至关 重要。
随着对AKI机制的深入研究，新的治疗方法和 预防策略正在不断发展。
结论和展望
急性肾损伤是一种严重的疾病，对患者的健康和生存产生重大影响。进一步 的研究和临床实践有助于提高AKI的诊断和治疗水平。
急性肾损伤
急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）以往称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。
可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。
与ARF 相比，AKI 的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。
约5% 住院患者可发生AKI，在重症监护室（ICU）其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI 日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。
AKI 病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。
肾前性AKI 的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。
肾后性AKI 源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。
肾性AKI 有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。
肾小管性AKI 的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。
1. 肾前性AKI：肾前性AKI 最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。
常见病因包括：在肾前性AKI 早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率（GFR）和肾血流量，可使肾功能维持正常。
当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR 降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。
如果肾灌注量减少能在6 小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。
但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。
AKI与AHF
五、预防
• 病死率高——重视预防 1.药物：监测、调整 2.外科手术：评估 麻醉 术后监测、保肝
六、治疗
• 病因治疗： 1.化学物中毒：N-乙酰半胱氨酸
对乙酰氨基酚 蘑菇中毒
2.病毒性肝炎：核苷类似物：乙肝 支持治疗：甲肝和丁肝 阿昔洛韦：疱疹病毒 3.妊娠急性脂肪肝：终止
六、治疗
• 一般治疗：1.肠内营养 2.白蛋白 3.乳果糖；新霉素/甲硝唑 ...... • 防治MODS：抑酸；护肾；防ARDS • 防感染 • 肝性脑病治疗：脱水；低温；激素
二、病因学
• 病毒性肝炎： 我国多见；乙肝 • 化学物中毒： 对乙酰氨基酚（国外），氟烷...... 四氯化碳；食毒菌 • 外科病： 肿瘤；外伤；分流术；结石 • 其他： 妊娠脂肪肝；Wilson病(肝豆状核变性)......
三、诊断标准
• 肝衰竭的分类
命 名 定 义 急性起病，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭 起病较急，15天~26周出现肝衰竭临床表现
AKI——急性肾损伤
1
.诊断标准： 1）48h内SCr升高≥26.5umol/L； 或2）SCr达基线水平1.5倍； 或3）尿量持续6h少于0.5ml/kg/h
AKI——急性肾损伤
2.RIFLE分期标准（2005）
AKI的AKIN分期标准
分期 1期 2期
血清肌酐标准 绝对值升高≥0.3mg/dl或相对升高≥50% 相对升高>200%~300% 相对升高>300%或在≥4.0mg/dl基础上再 急性升高≥0.5mg/dl,或开始肾替代治疗 或年龄小于18岁、GFR<35ml/min/1.73m2
六、预防
• • • • • 维持肾灌注压 肾毒性药物慎用：种类；剂量 控制感染，清除感染灶 清除肾毒性物质：Mb 预防造影剂肾损伤： ——选择非离子等渗造影剂
急性肾损伤(aki)的诊断与治疗
变量
OR值
95%CI
P值
合并CKD史 2.805 1.536～2.830 0.000
使用肾损伤药物 1.438 1.087～1.901 0.011
肾外器官衰竭 1.327 1.014～1.737 0.039
陆任华，方燕，et al.中国危重病急救医学2011;23(7):413-417
血肌酐与患者预后
急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF)
● 目前, 国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾 损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
● AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
AKIN Organizing Committee 2005 Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006 Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006
0.276
肾外器官衰竭
1.703
1.018~2.847
0.042
肾外器官衰竭数
0.850
0.634~1.140
0.278
肾后性梗阻
0.449
0.029~7.003
0.568
陆任华，方燕，et al.中国危重病急救医学2011;23(7):413-417
影响住院患者AKI严重程度的多因素 Logistic逐步回归分析
0.980
脓毒症
1.031
0.485~2.194
急性肾功能衰竭的诊治-2022年学习资料
概念更新-,急性肾衰竭（Acute Renal Failure,ARF-,急性肾损伤Acute Kidne Injury,AKI-,“衰竭failure”→“损伤injury"-，-有些患者虽已发生不同程度的急性 功能异常，但还未-进入肾衰竭阶段-,意义：-，-更贴切地反映疾病的基本性质-，-对于早期诊断和早期治疗具有 积极的意义
急性肾功能衰竭的诊治-肾内科
急性肾衰竭（ARF-,ARF定义：为短时间内（多指1-7天内持续-超过24h“的肾小球滤过功能减退伴或不伴 -量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上。-2004 ADQI ARF-Definition美国急性肾衰竭 南
急性肾衰竭ARF与急性肾损伤-AKI-,急性肾功能衰竭ARF是由各种原因引起的肾功-能在短时间内（几小时甚 几天）突然出现肾功能下-降的临床综合症。肾功能下降可以发生在原来无肾损-害的患者，也可以发生在慢性肾脏病C D患者、-肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素-氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统发症。-急性肾损伤acute kidney injury.,AKⅫ是指发生-急性肾功能异常，它概括了从肾功 微小改变到最终-肾衰竭整个一个过程。它能更贴切反映疾病的基本性-质，并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义。
AKI的诊断标准-,肾功能急剧下降-,48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加-26.5umol/L .3mg/dl,-》-和/或尿量<0.5ml/kgh-持续6小时以上（排除梗阻因素和脱水状态。-,诊断时间 ：48h-,指标：血肌酐、尿量-持续时间：>6h-,48h内需要有两次血肌酐值
AKI分级-,RIFLE分级-Acute dialysis quality Initiative,ADQL 急性-透析质量倡议，2002-AKIN分级-（Acute Kidney Injury Network,急性 损伤网络-组，2005-,KDIGO分级-Kidney Disease:Improving Global utcomes-KD1GO.改善全球肾脏病预后组织，201O
急 性 肾 损 伤
急性肾损伤Acute kidney injury，AKI是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损对急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）的替代和扩展。
国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。
AKI定义急性肾损伤是指多种原因引起突然发生的肾脏功能减退，溶质清除能力及肾小球率过滤急剧地持续下降，导致水电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物在血液蓄积的一组临床综合征。
包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
慢性肾脏疾病的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3 个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿或影像学检查异常2. GFR< 60ml/min/1.73 3 个月，有或无肾脏损伤证据AKI诊断标识物的选择识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。
至今血肌酐水平和尿量改变仍然被认为是最常用的肾功能的检测指标。
AKI诊断标准肾功能突然的减退（在48h内)目前定义为血肌酐绝对值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐较前升高＞50%尿量减少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h）。
AKI诊断标准诠释上面的标准包括血肌酐绝对值的改变，相对于年龄、性别、体重指数等差异的绝对值的改变不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值AKI诊断标准诠释尿量标准的纳入是由于该指标在预测方面的重要性同时要考虑到非ICU患者尿量的测量并不正规的情况在单独应用尿量诊断标准时要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素；上面的标准在应用时要与临床相结合(已经存在的肾功能不全的程变）。
急性肾损伤定义、诊治进展
PD
• 针对广大经济落后、交通不便地区，应用 腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨。 • 发达国家的大专家们对此并不关心，这个 问题应由中国的肾脏病医师做出贡献。
争议
• 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展 RRT的最佳时机。
是否应等待患者达到传统的ARF透析时机? 是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效? 提早到什么时机合适?
预防和治疗
一级预防
• 是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人， 是指原有或无慢性肾脏病（ ）病人， 没有急性肾损伤（ 没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低 ）的证据时， AKI发生率的临床措施。ADQI 2004 年在 发生率的临床措施。 发生率的临床措施 意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨 意大利 举行第四次会议， 给予临床建议和指南如下： 论，给予临床建议和指南如下：
• 2002 年，急性透析质量指导组(ADQI) 第二 次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断 次会议提出了 标准， 分为三个级别： 标准，将AKI/ARF分为三个级别： 分为三个级别 危险（ ）、损伤 ）、衰竭 危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure） ）、损伤（ ）、 和 2 个预后级别： 个预后级别：
命名
• 05年在急性肾损伤网络（acute kidney injury 年在急性肾损伤网络（ 年在急性肾损伤网络 newwork，AKIN）的有关定义中， 的有关定义中， ， “急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI） 急性肾损伤” ， 取代了传统常用的 急性肾衰竭” “急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。 ，
AKI的流行病学
( 1 )医院获得性。
急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗
定义
急性肾损伤和急性肾衰竭是指肾脏功能突然受损或丧失的临床病症。
病因
急性肾损伤和急性肾衰竭的病因复杂多样，包括肾缺血、肾毒性、肾小球疾病等。
急性肾损伤的分期和诊断标准
1
分期
急性肾损伤根据肾小管损伤程度分为
诊断标准
2
3期：Ⅰ期轻度、Ⅱ期中度、Ⅲ期重 度。
诊断急性肾损伤通常依据血肌酐水平
的升高、尿量的减少和尿液形态学的
透析治疗的适应症和方法
适应症 方法
肾功能衰竭、电解质紊乱、酸碱平衡失调等 血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗等
急性肾损伤和急性肾衰竭的并发症及预 防措施
并发症
急性肾损伤和急性肾衰竭可能导致电解质紊乱、 尿毒症、心血管疾病等并发症。
预防措施
预防急性肾损伤和急性肾衰竭的措施包括控制风 险因素、及时治疗潜在疾病等。
急性肾损伤与急性肾衰竭 的诊断、治疗
本演示将为您介绍急性肾损伤（AKI）和急性肾衰竭（ARF）的诊断与治疗。 您将了解到该疾病的定义、病因、分期及诊断标准，以及常用的治疗措施和 药物。同时探讨透析治疗的适应症和方法，以及并发症和预防措施。最后， 我们将介绍预后评估和转归预测方法。
急性肾损伤与急性肾衰竭的定义及病因
改变。
急性肾衰竭的分类和诊断标准
分类
• 前肾性急性肾衰竭 • 肾性急性肾衰竭 • 后肾性急性肾衰竭
诊断标准
急性肾衰竭的诊断基于肾小球滤过率、血肌酐 水平和尿量的改变。
常用的治疗措施和药物
1 液体管理
2 药物治疗
维持适当的液体平衡是急性肾损伤和急性 肾衰竭治疗的基础。
利尿剂、扩血管药物、电解质补充等药物 可用于改善肾脏功能。
预后评测肾功能指标、临床症状和医
急性肾损伤和急性肾衰竭是指肾脏功能突然受损或丧失的临床病症。
病因
急性肾损伤和急性肾衰竭的病因复杂多样，包括肾缺血、肾毒性、肾小球疾病等。
急性肾损伤的分期和诊断标准
1
分期
急性肾损伤根据肾小管损伤程度分为
诊断标准
2
3期：Ⅰ期轻度、Ⅱ期中度、Ⅲ期重 度。
诊断急性肾损伤通常依据血肌酐水平
的升高、尿量的减少和尿液形态学的
透析治疗的适应症和方法
适应症 方法
肾功能衰竭、电解质紊乱、酸碱平衡失调等 血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗等
急性肾损伤和急性肾衰竭的并发症及预 防措施
并发症
急性肾损伤和急性肾衰竭可能导致电解质紊乱、 尿毒症、心血管疾病等并发症。
预防措施
预防急性肾损伤和急性肾衰竭的措施包括控制风 险因素、及时治疗潜在疾病等。
急性肾损伤与急性肾衰竭 的诊断、治疗
本演示将为您介绍急性肾损伤（AKI）和急性肾衰竭（ARF）的诊断与治疗。 您将了解到该疾病的定义、病因、分期及诊断标准，以及常用的治疗措施和 药物。同时探讨透析治疗的适应症和方法，以及并发症和预防措施。最后， 我们将介绍预后评估和转归预测方法。
急性肾损伤与急性肾衰竭的定义及病因
改变。
急性肾衰竭的分类和诊断标准
分类
• 前肾性急性肾衰竭 • 肾性急性肾衰竭 • 后肾性急性肾衰竭
诊断标准
急性肾衰竭的诊断基于肾小球滤过率、血肌酐 水平和尿量的改变。
常用的治疗措施和药物
1 液体管理
2 药物治疗
维持适当的液体平衡是急性肾损伤和急性 肾衰竭治疗的基础。
利尿剂、扩血管药物、电解质补充等药物 可用于改善肾脏功能。
预后评测肾功能指标、临床症状和医
急性肾损伤(AKI)概述与治疗
入量为0.8-1.0g/(kg·d)；需要RRT的患者为1.01.5g/(kg·d),行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分 解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/(kg·d) 5．建议AKI患者优先选择肠内营养
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或 尿路梗阻
膀胱出口梗阻 输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂
内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力 升高，甚至肾 盂积水，肾实 质受压，肾功 能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐 联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血 流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或 尿路梗阻
膀胱出口梗阻 输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂
内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力 升高，甚至肾 盂积水，肾实 质受压，肾功 能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐 联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血 流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化
急性肾损伤的急救护理
护理常规
4.饮食护理：能量供给主要由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质摄入限制为0.8/(kg.d)，尽量减少钠、钾、氯的摄入。5.用药护理：根据医嘱给予纠酸、降钾、抗感染等药物治疗并观察药物疗效及不良反应。6.病情观察与护理(1)高钾血症的观察与护理见高钾血症护理常规。 (2)体液过多护理
护理常规
a体液过多观察：观察皮下有无水肿，每天监测体重，若体重每天增加0.5公斤以上，提示体液过多。b体液过多护理：严重水肿者卧床休息，下肢明显水肿抬高下肢，液体入量视水肿程度及尿量而定，尿量＞1000ml/日，一般不严格限水，尿量＜500ml/日或水肿严重者。量出为入每日进液量等于前一日尿量加500ml,少盐饮食，每天2～3克为宜。
分级
血肌酐
尿量
1
基线水平的1.5-1.9倍，或血肌酐上升≥26.5umol／L(≥0.3 mg／d1)
连续6-12h尿量＜0.5ml/kg/h
2
基线水平的2.0-2.9倍
连续12h以上尿量＜0.5ml/kg/h
3
基线水平的3倍以上，或血肌酐≥353.6umol／L(≥4.0mg／d1)，或开始肾脏替代治疗，或小于18岁，估算的GFR＜35ml/min
此期虽受到低血压、缺血等因素的影响，但无明显的肾实质损伤，因此是可以预防的。若不及时处理，则进入维持期。
起始期
一般持续5-7天，有时可达10-14天，个别持续4-6周 1、尿量明显减少：表现为尿量逐渐减少或突然减少，一般为少尿（尿量小于400ml/日），少数患者可出现无尿（尿量小于100ml/日）。此期持续时间越长病情越严重。 2、进行性氮质血症：由于肾小球滤过率降低，氮质和其他代谢废物排出减小，使血浆肌酐和尿素氮不断升高，其升高速度与体内蛋白分解有关。 3、水电解质和酸碱平衡失调：三高二低（高钾高磷高镁、低钠低钙低氯）、代谢性酸中毒、水中毒等。
4.饮食护理：能量供给主要由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质摄入限制为0.8/(kg.d)，尽量减少钠、钾、氯的摄入。5.用药护理：根据医嘱给予纠酸、降钾、抗感染等药物治疗并观察药物疗效及不良反应。6.病情观察与护理(1)高钾血症的观察与护理见高钾血症护理常规。 (2)体液过多护理
护理常规
a体液过多观察：观察皮下有无水肿，每天监测体重，若体重每天增加0.5公斤以上，提示体液过多。b体液过多护理：严重水肿者卧床休息，下肢明显水肿抬高下肢，液体入量视水肿程度及尿量而定，尿量＞1000ml/日，一般不严格限水，尿量＜500ml/日或水肿严重者。量出为入每日进液量等于前一日尿量加500ml,少盐饮食，每天2～3克为宜。
分级
血肌酐
尿量
1
基线水平的1.5-1.9倍，或血肌酐上升≥26.5umol／L(≥0.3 mg／d1)
连续6-12h尿量＜0.5ml/kg/h
2
基线水平的2.0-2.9倍
连续12h以上尿量＜0.5ml/kg/h
3
基线水平的3倍以上，或血肌酐≥353.6umol／L(≥4.0mg／d1)，或开始肾脏替代治疗，或小于18岁，估算的GFR＜35ml/min
此期虽受到低血压、缺血等因素的影响，但无明显的肾实质损伤，因此是可以预防的。若不及时处理，则进入维持期。
起始期
一般持续5-7天，有时可达10-14天，个别持续4-6周 1、尿量明显减少：表现为尿量逐渐减少或突然减少，一般为少尿（尿量小于400ml/日），少数患者可出现无尿（尿量小于100ml/日）。此期持续时间越长病情越严重。 2、进行性氮质血症：由于肾小球滤过率降低，氮质和其他代谢废物排出减小，使血浆肌酐和尿素氮不断升高，其升高速度与体内蛋白分解有关。 3、水电解质和酸碱平衡失调：三高二低（高钾高磷高镁、低钠低钙低氯）、代谢性酸中毒、水中毒等。
急性肾损伤AKI与急性肾衰竭ARF
恢复期
• 除少数外，肾小球滤过功能在3-6个月内恢 复正常，但部分重度AKI肾小管浓缩功能不 全可维持1年以上，少数转化为慢性肾功能 不全。
临床评估
2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的 判断
2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析、 肾功能和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)
AKD acute kidney diseases and disorder
生化指标适应症
顽固性高钾血症>6.5mmol/L
血尿素氮>27mmol/L
难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15
难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、 高钠血症或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症 和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症导致的 高氨血症和甲基丙二酸血症
临床适应症
尿量<0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变， 肌病和尿毒症出血 需要输注血制品和静脉营养
Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425
• 不推荐使用利尿剂预防AKI(1B) ;
• 不建议使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负 荷过多时；
CI-AKI ✓ 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI
继发于横纹肌溶解的AKI
给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)
A竭 • 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋
白结合）
需要调整药物剂量
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急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
（1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），支持 心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌 注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转 全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾 上腺素；
尿量
<0.5 ml/kg/h 持续6–12小时 <0.5 ml/kg/h 超过12小时
<0.3 ml/kg/h 超过24小时 或无尿超过12小时
AKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCr和尿 量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。
急性肾损伤的分级管理
高风险 ︴ 1级 ︴ 2级 ︴ 3级
结合）
利尿剂在AKI使用
建议您不要使用利尿剂，防止AKI (1B) 建议不使用利尿剂治疗AKI ， 除容量超负荷的管
理外。 （2C） 目前的证据并不表明速尿减少AKI患者的死亡率。 袢利尿剂，在促进停止AKI RRT有益的作用并不明
显。
甘露醇
甘露醇在AKI预防是不科学合理的。
AKI预防和治疗
injury与failure
injury与failure相比，能更好的反应了 疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤 并不一定达到肾衰竭的地步。
与临床需要解决的问题相比，这种语 言学上的细节似乎是微不足道的。但是， 精确的命名是准确定义的第一步。
AKI 定义（诊断标准）
是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起 的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现 为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（ ≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线 值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持 续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3级。
（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能 改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP 等。
➢一般治疗(1A)
AKI预防和治疗
一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（ CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI） 的证据时，降低AKI发生率的临床措施 。
临床建议和指南
（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红
蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（ D 级），对照研究未能证实甘露醇 与碱化尿液有效；
（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿 病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影 剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（ CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢 钠溶液优于等张盐水（Ⅱ、C 级），但口 服效果差（C 级）；
（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液 并不优于晶体溶液（A级）；
急性肾损伤(AKI)与急性 肾衰竭(ARF)定义和治疗
因此AKI目前已经成为肾脏病学的重要研究内容, 尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。AKI 患者病情复杂危重,变化迅速,涉及的学科较多,治疗时 机稍纵即逝,这对临床肾脏病专科医师是一个极大的 挑战。因此我们有必要进一步学习急性肾损伤的诊 疗指南及进展。
补液治疗
低血容量者：
重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平
严重脓毒血症者：
慎用高分子量羟乙基淀粉
目前对于AKI尚无确切有效的药物治 疗，去除加重因整药物剂量
多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白
尽可能停用所有肾毒性药物
保证血容量和肾灌注
考虑功能性血流动力学监测
观察血清肌酐和尿量变化
避免高血糖
其他方法代替放射造影剂检查
无创性诊断方法
考虑有创性检查
调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
考虑转入ICU
尽量避免锁骨下静脉置管
应尽可能确定AKI病因
应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详细的 病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)
24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌 尿系超声(特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A)
发达国家
AKI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药（ NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类的 中药、造影剂、RASI）……
占AKI发生率的20%
Kidney Int,2012,81(12)
AKI风险评估