肾上腺皮质激素的作用及临床应用

肾上腺皮质激素的作用及临床应用
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皮质激素的生物合成受垂体前叶嗜碱细胞分泌的促皮质激素(ACTH)调节，而ACTH的合成和释放又受下丘脑合成的促皮质激素释放因子(CRF)调节，这样就形成了下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的调节系统。反过来，糖皮质激素对ACTH分泌有负反馈抑制作用，ACTH也有抑制下丘脑CRF分泌的负反馈作用。
机体皮质激素的分泌随生理需要而有波动。连续测定正常人血中皮质醇浓度可发现有明显的昼夜变化。正常人24h的皮质醇分泌量为10～30mg；分泌的昼夜规律是：晨6—8时最高，约占1 天总量的2／3，下午4～5时为早晨的一半，半夜0～2时最低，夜班工作人员其分泌节律与正常人相反。
正常成人每日所分泌的皮质激素，以皮质醇最多，皮质酮次之，醛固酮和去氧皮质酮最少。皮质激素按其作用不同分为两类：一类以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要作用于水盐代谢，维持机体的电解质平衡，称盐皮质激素，另一类以氢化可的松为代表，对糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢都有调节作用。因最早发现对糖的影响，所以称糖皮质激。
一、糖皮质激素的作用
1．对代谢的影响：糖皮质激素能抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，增加糖原异生，可使血糖升高。糖皮质激素可使许多组织如肌肉、皮肤等蛋白质分解代谢加强，同化作用减弱。皮肤可因胶原合成障碍，分解加强而变薄。骨骼可由于胶原合成受抑制，使骨盐沉着困难而表现骨质疏松。
2．对血细胞及造血系统的作用：糖皮质激素能增加血液中红细胞计数和血红蛋白浓度，降低血中嗜酸性细胞数目，也能引起血液淋巴细胞减少，尚可增高血液中血小板及中性白细胞水平。
3．抗过敏和免疫抑制作用：糖皮质激素对免疫过程的多个环节都具有抑制作用。主要作用有：影响巨噬细胞的趋化性及抑制溶酶体水解酶的合成等因素而抑制巨噬细胞的吞噬和处理抗原的能力。可使淋巴组织萎缩，加速淋巴细胞破坏，虽涉及所有淋巴细胞亚群，但T细胞减少较B细胞减少更多。尚能保护靶细胞不受T淋巴细胞的杀伤。
对抗体反应均有较强抑制作用，这种对抗体生成的抑制可能是通过对骨髓来源的淋巴细胞(B细胞)和胸腺来源的辅助细胞的抑制。能降低除C1和C9以外的其他所有补体成分，其中以C4和C8更为敏感。
4．抗炎作用：糖皮质激素具有很强的抗炎作用，对各种因素所引起的炎症反应均有明显抑制作用。其抗炎作用可能通过以下机制：
增加血管张力、降低毛细血管通透牲。减少中性白细胞的游走和在炎症部位的积聚，并抑制其吞噬功能。干扰

补体激活，减少炎症介质的产生。能使炎症局部的肥大细胞减少，抑制其释放组胺及其他化学介质，也能干扰激肽的激活并有直接对抗激肽的作用。还能通过阻碍磷脂酶A2的激活，抑制前列腺素的合成，从而抑制炎症反应。
糖皮质激素具有稳定溶酶体膜，防止溶酶体酶的释放。在慢性炎症或急性炎症后期，能抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，减少胶原的沉积，抑制肉芽组织的形成。
5．抗毒作用：糖皮质激素能缓和机体对各种内毒素的反应：减轻细胞损伤，缓解毒血症状，发挥保护机体的作用。糖皮质激素用于严重中毒性感染，常具有良好的退热效果。
6.抗休克作用，糖皮质激素可用来治疗多种休克如中毒牲休克，心源性休克以及过敏性休克。皮质激素抗休克的机制，与其抗炎作用，抗毒作用和免疫抑制等作用有关。
二、治疗剂量
所需剂量大小主要依据疾病的轻重，如以强地松的剂量为标准，轻度病情的开始剂量，每日20～40mg；中度病情者40～60mg；重度病情者60～80mg；暴发型或危急病情，每日100～160mg。根据病情也可采用大剂量的冲击疗法。
初用剂量应足以控制病情或缓解症状，如不能控制时应急时增加剂量。增加的剂量应高于原剂量的40%左右。增加药量后应密切观察是否仍有新出皮损，若3天内无明显改善应递加药物用量，直至皮疹被完全控制。SLE、重症药疹等高烧，在排除感染后，24小时内体温不能恢复正常时，应考虑激素量不足。
三，常用的几种给药方法
（1）分次给药法；1天药物的总量分3至4次口服，用于治疗皮肤病，特别是系统性红斑狼疮及天疱疮的急性期效果较好，但副作用也大。
（2）一次给药法：每日总药量于早晨6～8时1次给予。通常使用半寿期短的泼尼松。可减少脑垂体下丘脑—肾上腺(PHA)轴功能的抑制。
（3） 不等量二次给药法：1日剂量分为2次给药，第一次于早晨6—8时用全量的3／4，剩余的1／4于15：30给药。这种疗法效果好，不良反应少。
（4）隔日疗法：将2d的药量并为1次，于隔日早晨6—8时给予，能有效地减少不良反应和对脑垂体下丘脑—肾上腺(PHA)轴功能的抑制。多用于疾病的缓解期治疗，每日用量<20mg，仅仅数周治疗计划的患者无须应用本方法。在疾病开始发生或加剧时一般也不考虑应用。有些疾病也有一开始应用本方法而获良效者，如狼疮性肾炎、皮肌炎等。
（5） 持续小剂量疗法：用量合泼尼松≤15mg／d，长期使用。主要适用于：病情控制后维持治疗，使病情维持于亚临床状态或防止疾病复发。
（6）冲击疗法的应用与临床监护
冲击疗法即在短时间内静脉内输入超大量

药物，以获得普通给药法难以期待的疗效。
1．具体方法：
甲泼尼龙冲击疗法：①甲泼尼龙1g加人生理盐水或5％葡萄糖液中静脉滴注3～12h，每日1次，连用3d为1疗程，②甲泼尼龙500～800mg加人生理盐水或5％葡萄糖液中静脉滴注3一12h，每日1次，连用3d为l疗程，③甲泼尼龙300、200、100mg分别于第l，2，3天加人生理盐水或5％葡萄糖液中静脉滴注3～12h，每日1次，连用3d为1疗程。
泼尼松3d冲击疗法：泼尼松300，200，100mg分别于第l，2，3天早晨1次顿服(有肝损者用泼尼松龙)，每周1次。
地塞米松150mg加人生理盐水或5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用3d为l疗程，每月1次。
2．临床应用：
狼疮性肾炎：病情严重、常规治疗无效，尤其是病期<2年Ⅳ型患者，应用本疗法有时可使病情迅速缓解；狼疮性脑病；皮肌炎：常规量激素治疗无效的皮肌炎；坏疽性脓皮病、天疱疮、系统性红斑狼疮(SLE)并发的再生障碍性贫血、Behcet综合征、重症药疹等。
3．冲击疗法的注意事项与临床监护 激素冲击疗法可产生严重甚至致死性的并发症，如电解质紊乱、严重心率失常等，因此应需住院进行。治疗前应作充分准备，治疗前及治疗期间应监测血糖、电解质、肾功能及血、尿、便常规等；治疗期间和治疗后24h内进行心电监护。
四、激素撤减方法：
决定撤停激素必须掌握减量与停药指征，熟悉多种撤减激素的方法，控制减药速度，预测撤减过程中将可能出现的问题，并有相应的处理对策。根据不同情况、不同疾病和激素使用时间的长短、剂量大小以及减量中的反应等具体掌握。
（1）常规减量法：中等量激素治疗有效后，每周减量1次，每周减去当时用量的10%。
（2） 渐缓减量法：起初5-7d减量1次，以后减量间隔期逐渐延长，每次减少的量开始可达1/3～1/4以后每次减少的量逐渐变少，每周减去当时用量的10%，最后达到有效维持量。
（3） 跳跃减量法：将1d量经过适当减少后，改为早晨单剂量法，适用于中程治疗者；对于长程疗法，应先采用早晨单剂量法，然后再改为隔日疗法。
激素撤减过程中出现的病情反跳或复发，多见于病情未完全控制减量或减药幅度过大，有时或是存在低蛋白血症、感染等情况，激素量相对不足。此时，应重新加大激素剂量至病情控制，一般需增加30～50%，多者需1倍甚至更多。再度稳定后再逐渐减量，而且减药速度应比原来慢。
五、影响激素疗效的原因
影响激素疗效的原因很多，当临床判定激素以达治疗量，而临床疗效不佳时，应注意如下因素。
（1） 治疗剂量确实不够。
（2） 患者漏服或不服，或服药不规则。

（3） 存在感染，包括细菌、真菌、病毒等。
（4） 低蛋白血症。血浆蛋白降低会影响激素的转运。
（5） 药物配伍不当。有些药物影响激素的作用，有些药物可诱发或加重病情。
(6) 药物配制过程中的问题，如甲泼尼龙未新鲜配制，时间长见光分解药量减少。
(7)更换品种时衔接的时间和方法存在问题。
(8)激素耐受与抵抗。
(9)机体处于高凝状态。
(10)诊断错误。
六、联合用药：联合用药的目的是增加疗效、预防不良反应、减小危险性、处理并发症等。为增加疗效的联合用药，如系统性红斑狼疮、天疱疮等时常采用激素与细胞毒药物联合的方法，据报道每日口服激素并同时使用硫唑嘌呤或环磷酰胺的疗法是目前治疗系统性红斑狼疮最有效的方法。
为预防不良反应、减少用药危险性、处理并发症等也需联合用药。如加入雷尼替丁为减少消化性溃疡的发生。加入维生素D及钙，可预防骨质疏松；加用氯化钾，可预防低血钾；如并发高血压、糖尿病等时，也必须联合用药加以治疗。在联合用药时应注意药物之间的相互作用，有些药可增强或抑制激素的疗效，还有些药可增加激素的副作用应加以注意。
总之皮质激素在对症的情况下是十分有效的药物。关键是如何运用，量的掌握很重要。要充分发挥激素的作用，最大限度的减少副作用的发生，是临床医生的宗旨。尽快控制病情，缩短疗程，可能是目前减少激素副作用最有效的方法。