休克的诊治

超低出生体重儿休克的诊断与治疗

超低出生体重儿的定义（ELBWI）BW<1kg婴儿

超未成熟儿：BW<1kg GA<28W早产儿

极早早产儿：GA<28W早产儿

难以存活低出生体重儿（ILBWI）：BW<750g，GA<25W

生命的极限：BW500-750g，GA20-25W

休克和MODS

休克是疾病发展过程中极其危重的病理生理过程，为各种强烈的致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不良和组织细胞功能代谢障碍，最终导致MODS。

超低出生体重儿休克的特点

病因复杂，多因素协同

临床症状不典型，早期症状不明显

发展到血压降低时，病情常不可逆转

治疗效果不理想

南京儿童医院住院新生儿休克发生率

54/966住院病儿（？）

轻度3人死亡1人

中度17人 7人死亡

重度34人死亡19人

重度比例高，死亡率高，与早期症状不典型，未发现有关（？）

病人组成

窒息 177 18 占休克总人数的33%

硬肿 90 18 33%

低血容量 17 8 14.8%

肺炎 133 3 5.6%

败血症 70 5 2.3%

先心 19 2 3.7%

休克发生率与病死率

不同病因的休克病死率

硬肿18例死亡10例

心源性20例死亡13例

低血容量8例死亡2例

感染性8例死亡2例

休克的病因与分类

凡是能够导致脏器及组织灌流不良的原因均是休克发生的原因。

新生儿休克可分为：

心源性休克感染性休克低血容量性休克窒息性休克（与心源性及低血容量性休克部分重叠）

心源性休克病因由于各种原因引起心脏泵功能衰竭，不能维持足够的心排出量满足机体的代谢需要所致。常见原因有：

（1）宫内或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。

（2）先天性心脏畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心脏排血量减少等。

（3）各种类型的心律失常。

（4）新生儿持续胎儿循环。PPHN

（5）新生儿低体温、硬肿症导致心功能障碍。

（6）低血糖、低血钙致代谢性心肌损害。

（7）气漏

感染性休克（也称败血症休克）为细菌释放内、外毒素进入血液循环致微循环障碍所致，也可由病毒、真菌、立克次体感染引起。我国常见引起感染性休克的多为G-细菌:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌病毒以柯萨奇病毒为主。

低血容量休克病因由于失血和水、电解质丢失引起。

（1）失血：见于产前、产时和生后急性和亚急性失血。产前、前时出血包括胎儿-母亲、胎儿-胎儿（双胎）间输血、前置胎盘出血、胎盘早期剥离、难产及产伤引起的颅内出血、帽状腱膜下出血、巨大头颅血肿或实质性脏器损伤出血等。生后出血包括颅内出血、胃肠道出血、肺出血、肝脾出血、医源性失血（反复采血、采血量过多、不当使用利尿剂）等。

（2）细胞外液丢失：腹膜炎、坏死性肠炎致液体渗出至腹腔或肠腔；摄入不足；发热、光疗时不显性失水增多（在ELBWI中容易忽略）。

窒息性休克主要与窒息后缺氧缺血性心肌损害和无氧代谢致酸性代谢产物堆积、外周血管通透性增加、有效血容量减少等有关。（与心源性及低血容量有交叉）

休克的病理生理改变

微循环改变：缺血性缺氧期（代偿）淤血性缺氧期（失代偿）和微循环衰竭期。

细胞代谢改变：细胞代谢障碍、细胞损伤及凋亡

MODS:肺（ALI和ARDS）、心、肾、胃肠、CNS、凝血功能DIC。

ELBWI的血压

ELBWI的“正常”血压，因为血压值均来自于“有病”的早产儿，且为一次性测量，小样本，其血压根据胎龄、日龄变异。

低血压的概念：生后24小时内在该胎龄正常参考值下限的95%可信度以下（-2SD），72小时及以后<30mmHg（平均动脉压）

ELBWI生后24小时平均动脉压达到35mmHg。生后3-6小时血压不增高应注意观察，生后3小时MAP<28mmHg应治疗。

休克的临床表现

三大表现：微循环障碍表现、心输出量减少表现、脏器灌注不良及功能障碍表现。

微循环障碍表现：皮肤颜色苍白或发花、发青、出血点、瘀斑。肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，指端与肛门的温度差>5℃。皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）延长，足跟部≥5秒，前臂内侧≥3秒。

心输出量减少：早期血压正常或略升，以后下降，脉压差缩小：足月儿SP＜50mmHg，早产儿SP＜40mmHg，ELBWISP＜30mmHg,。股动脉搏动弱，甚至摸不到。

脏器灌注不良及功能障碍表现：（1）心音低钝，心率增快＞160次/分或心率减慢＜100次/分。

（2）呼吸增快，安静时超过40次/分（足月），超过60（ELBWI），出现三凹征（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷），有时肺部可听到啰音。（3）反应低下，嗜睡，或先激惹后转为抑制，肌张力减弱。4）低体温，皮肤硬肿。（5）尿量减少，每小时＜2ml/kg，持续6-8h以上。

休克的分期：

暖性休克（休克前期）：肢端暖、皮肤红、血压正常但脉压差大，呼吸、心率快，烦躁不安或嗜睡，肌张力低下。

冷性休克（休克期）：皮肤苍白，肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，脉压差小，反应差，尿少，CRT延长。

休克的分期

早期休克：反应低下，皮肤苍白，肢端发凉，心率快，股动脉搏动减弱，血压正常或略高，前臂皮肤CRT>2秒。中期休克：皮肤由苍白变紫绀或花纹，肢冷，心音低钝，心率减慢，股动脉难以触及，血压开始下降，CRT>3秒。

晚期休克：血压明显下降，出现MODS如肺、心、肾、脑、胃肠损害及DIC.

辅助检查

血气分析：休克时血气分析最先最敏感的指标是代酸。G-菌感染的败血症休克早期表现为呼碱。

判断休克严重程度及预后：若无呼酸PH<7为危重，<6.8则基本没救。持续代酸难以使用碳酸氢钠纠正提示休克危重。

血乳酸：持续增高提示危重，逐渐降低并回复正常，预后良好。一般组织恢复（增加）灌注60分钟