心内科常见病例分析

病例分析一

病例摘要

男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白＋＋。体格检查:T:36、8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2＋,24小时尿蛋白定量1、65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3、6×1012/L,WBC8、1×109/L,N 0、69,L 0、29,E 0、02,血BUN8、8mmol/L。

诊断

高血压病2级(极高危组)伴肾损害

诊断依据

1、有原发性高血压病史,病程＞5年,程度＞150/100mmHg;

2、有持续性蛋白尿;

3、有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;

4、肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5、除外原发肾小球疾病与其她继发肾脏疾病

下一步需作检查

1、眼底检查。

2、有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(＋＋＋～＋＋＋＋),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。

治疗措施

1、有效控制系统性高血压

①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张与情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂与受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130／80-85mmHg)。

2、抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展

①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌与高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利与苯那普利等。

②ARB:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T37、1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律

不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2、5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验:血常规Hb129g/L, WBC6、7×109/L, 尿蛋白(＋＋),比重1、016,镜检(-),BUN:7、0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19、6umol/L、

诊断

1、高血压性心脏病心房纤颤,心功能IV级

2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

3、肺部感染

诊断依据

1、高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大与肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率。

2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级。

3、肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1、心电图、超声心动图。

2、X线胸片,必要时胸部CT。

3、腹部B超。

4、血A/G, 血K+,Na+,Cl-。

鉴别诊断

1、冠心病

2、扩张性心肌病

3、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1、病因治疗:合理应用降血压药。

2、心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3、对症治疗:控制感染等。

病例分析三

病例摘要

男性,60岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

查体:T36、5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

诊断

1、冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心功能Ⅰ级

2、高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

诊断依据

1、冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息与用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。

2、高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现