围手术期处理

特殊准备
⒈营养不良
处理： 术前 : 白蛋白30～35g/L,
饮食富含蛋白质 白蛋白<30g/L,输入
血浆或白蛋白
⒉脑血管病
近期有脑卒中史者，择期手 术推迟2～6周
3、心血管病
⑴高血压
a血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa) 以下者，无需特殊准备
b血压过高者，术前适当降压，使血压稳 定在一定水平，但并不要求降至正常后才手 术
拆线时间： 头面颈部在4~5天， 下腹部、会阴部6~7天， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9天， 四肢10~12天， 减张缝线14天。
六、引流装置的处理
引流装置：

妥善加以固定，

记录引流量和颜色的变化。
拔除时间：

乳胶片引流一般在术后1~2日拔除，

烟卷式引流2日拔除，

引流管需视具体情况决定拔除时间，一般为2~3日，
3、择期手术：良性疾病，有时间充分 准备，对预后无影响。
1、急症手术：在最短时间内完成手 术的基本要求，立即手术。
创伤：机械因素（锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击）
烧伤：电流、高热、化学物质、放射线
２、限期手术：恶性疾病，可充分准备 ，但尽量快手术。
气管肿瘤
气管肿瘤CT图片（三维立体重建）
表 心脏病与手术耐受力的关系
心脏病类型 非紫绀型先天性、风湿性和高血压 心脏病,心律正常而无心力衰竭的趋势 冠状动脉硬化性心脏病,房室传导阻滞
急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭
手术耐受力
良好
较差,必须作充 分的术前准备
甚差,除急性抢 救外,推迟手术
术前事项： ⑴伴贫血者：少量多次输血 ⑵伴心律失常者： a.偶发室性期外收缩，无需特殊处理 b.房颤伴心室率快，或冠心病伴心动过缓
表
Child分级(1964)
血清胆红素(umol/L)
血清白蛋白(g/L) 腹水
神经系统 营养
A 34.2 >35
无 无 优
B 34.2~51.3
30~35 易控 轻微
良
C >51.3
<30 难控 重, 昏迷 差、消耗性
表
中华医学会外科分会分级(1983)
血清胆红素(umol/L) 血清白蛋白(g/L)
2、麻醉前的准备事项
1、纠正或改善病理生理状态 2、精神状态的准备：与病人充分沟通
。 3、胃肠道的准备：择期手术应常规排
空胃，防止术中发生胃内容物的返流 、呕吐或误吸。 4、麻醉设备、用具及药品的准备：无 论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机 、急救设备和药品。必须监测生命体 征。
四、护士的准备
者，先内科治疗，尽量控制在正常范围。
⑶急性心肌梗死者发病后6个月内，不宜行择 期手术
⑷6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好监 护下施行手术
⑸心力衰竭者，心衰控制3～4周后，再行手术
⒋肺功能障碍
危险因素： 慢性阻塞性肺疾病

吸烟、年老、肥胖

急性呼吸系统感染

表 动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系
一、病人的准备
一般准备:
1、心理准备：
病人通过与医生的充分沟通，了解 手术的必要性、危险性和预后情况。消 除对手术治疗的紧张、焦虑或恐惧的心 理状态。对手术的结果有合理的心理预 期。以积极的心态配合手术治疗。
一般准备
2、生理准备
⑴适应性功能锻炼 ⑵改善全身情况：输血、补液、热量
、蛋白质和维生素，纠正水电解质、 及酸碱平衡紊乱。 ⑶预防性应用抗生素。
二、卧位 1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免
误吸；
2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6小时，防 头痛；
3、全麻清醒后、腰麻6小时后、硬脊膜外腔麻醉、 局麻者，可根据手术需要安置卧位：
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 150~300头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以 利呼吸及引流；
⑵心脏疾病（死亡率明显高于非心脏 病者）
心脏危险指数系统（CRIS）

危险因素
病史
年龄＞70
心肌梗死发病＞个月
主动脉瓣狭窄
体格检查
充血性心力衰竭表现
卧床不起
实验室检查
PO2 ＜8.0kPa PCO2 ＞6.7kPa 血钾3mmol/L
血尿素氮18mmoi/L
手术日晨停用胰岛素。
⑸伴酮症酸中毒或昏迷者
紧急手术 纠正酸中毒

纠正水、电解质失衡
⑹术中可按5:1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素 。
⒏下肢深静脉血栓形成的预防
危险因素：年龄＞40岁，

肥胖，

有血栓形成病史，

静脉曲张，

吸烟，

大手术，

长时间全身麻醉，

血液学异常。
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预 防： 低分子量肝素，
压灌肠； （2）非肠道手术，用促肠蠕动药物 （3）腹腔内感染引起肠麻痹，或确定为机械
性肠梗阻者，严密观察，非手术治疗无好转 者，尚需再次手术
4、呃逆 （由神经中枢或膈肌受刺激引起）
处理原则：
（1）术后早期：

压迫眶上缘，

短时间吸入二氧化碳，

抽吸胃内积气、积液，

应用镇静或解痉药物
概念
围手术期处理的概念是将术前处 理、术中处理及术后处理有机的结合 起来，使患者最大限度地获得最佳的 手术治疗结果。其时间定义为：从确 定手术时间起到与此次手术有关的治 疗结束止的这段时间。
手术分类
1、急症手术：在最短时间内完成手术 的基本要求，立即手术。
２、限期手术：恶性疾病，可充分准 备，但尽量快手术。

不需特殊准备
⑵口服降糖药者
继续服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖 药如氯磺丙脲，应在术前2～3天停服。改用短效 胰岛素皮下注射。
⑶禁食者

GS+胰岛素ivgtt，使血糖控制在轻度升高状
态（5.6~11.2mmol/L）为宜。
⑷平时用胰岛素者
术前GS+胰岛素ivgtt,（5:1的比例）
四、饮食
1、非腹部手术
⑴局麻下手术、全身反应轻且无任何不适或反

应者，术后即可随病人要求而进食；
⑵ 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，

术后3~6小时可进食；
⑶ 全麻者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消

失后，方可进食
2、腹部手术 胃肠道手术后：
⑴禁食24~48小时，待肠道蠕动恢复，肛
三、手术医生的准备
对手术重视，对术中、术后可能 发生的危险和并发症有充分认识和准 备，并与家属充分交流。沟通的技巧 尤为重要。同时应履行书面知情同意 手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书 等，由病人本人（或委托家属）签署 。
麻醉医生的准备
1、麻醉前的病情评估
麻醉前应仔细阅读病历详细了解临床 诊断、病史记录及与麻醉有关的检查 重点检查生命体征，心肺及呼吸道， 脊柱及神经系统，并对存病的严重程 度进行评估。
（3）腹部手术后，取低半坐位式或斜坡卧位，减少 腹壁张力；腹腔内有污染者，尽早改为半坐位或头 高脚低位
（4）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧位 （5）休克病人，应取平卧位，或下肢抬高200，头
部和躯干抬高50的特殊体位 （6）肥胖病人可取侧卧位，以利呼吸和静脉回流
三、活动及起床 原则上应该早期床上活动， 争取在短期内起床活动。

胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门

腓气后，即可拔除。
七、各种不适的处理
⒈疼痛

处理：镇痛
⒉恶心、呕吐
原因：
⑴麻醉反应
⑵腹部手术后的急性胃扩张或肠梗阻
⑶颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾、
低血钠等。
处理原则：查明原因，进行针对性治疗，

镇静、止吐药物。
⒊腹胀 处理原则： （1）持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低
切除的肿瘤图片
外生性（胃癌）
3、择期手术：良性疾病，有时 间充分准备，对预后无影响。
神经纤维瘤
脂肪瘤
术前准备
一、病人的准备 二、病人家属的准备 三、医生的准备 四、护士的准备
一、病人的准备
一般准备: 1、心理准备 2、生理准备
特殊准备: 1、营养不良 2、脑血管病 3、心血管病 4、肺功能障碍 5、肝疾病（凝血障碍） 6、肾疾病 7、糖尿病 8、下肢深静脉血栓形成的预防
一般准备
（4）肠道准备
A 术前12小时开始禁食、4小时开始禁水 B 胃肠减压 C 胃肠道手术者术前1～2日开始进流质饮
食 D 幽门梗阻者术前洗胃 E 一般性腹部手术，术前1日肥皂水灌肠
结肠或直肠手术：术前1日及当天清晨 清洁灌肠，术前2～3天口服肠道制菌药物 。
（5）其他：如备皮、皮试、备血等。
血肌酐267umol/L
手术
急诊
胸腔内
腹腔内
主动脉
得分
5 10 3
11 3
3 3 3 3 3
4 3 3 3
CRIS分级与严重并发症发生率

CRIS分级

1级 2级 3级 4级
较小手术
0.3 1
3
19
大手术（非心脏） 1
4
12 48
注：
CRIS1级： 0～5分 CRIS2级： 6～12分 CRIS3级： 13～25分 CRIS4级： ≥26分
门排气后，可以进少量流质饮食，逐步增加到全 量流质饮食，
⑵一般在第5~6天开始进半流质，第
10~12天恢复普通饮食
五、缝线拆除
手术切口分类：

清洁切口（I类切口）、

可能污染切口（II类切口）、

污染切口（III类切口）
切口的愈合：

甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合
切口愈合情况记录：

如I/甲、II/乙等。
(4)重度肺功能不全： 先内科治疗，控制感染、 改善肺功能后施行手术。 ⑸急性呼吸系感染者： 择期手术： 应推迟至治愈后1～2周； 急症手术： 需用抗生素并避免吸入麻醉。
⒌肝疾病（凝血障碍）
肝功能轻度损害者： 不影响手术耐受力； 肝功能损害较重者或濒于失代偿者： 需经过较长时间严格准备； 肝功能严重损害者： 除急症抢救外，多不宜施行手术；
清率(ml/min)
血尿素氮(mmol/L)
轻度 <20
肾功能损害 中度
21~50
重度 51~80
7.5~14.3
14.6~25.0 25.3~35.7
轻、中度肾功能损害者：

经处理可较好耐受手术
重度肾功能损害者：

需透析疗法后，才能实施手术
⒎糖尿病（并非手术禁忌症）
⑴仅以饮食控制病情者
⑵ 顽固性呃逆
原因：

吻合口或十二指肠残端漏，

膈下感染，长期昏迷患者
处理：

X线摄片或超声检查，

有膈下积液或感染，及时处理
5、尿潴留 原因： ⑴全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑
制 ⑵切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性

间断气袋加压下肢，

口服华法令
二、病人家属的准备
病人家属应充分了解 手术的必要性和 危险性，对术中可能发生的意外情况
要有充分的认识和必要的心理准备， 手术作为一种创伤性治疗手段是有其 局限性的，不可避免的会出现各种意 料不到的情况，病人家属在术前应与 医生充分交流，以科学、理智的态度
来看待手术并对其有一个合理的心理 预期。
凝血酶原时间延长数(s)
SGPT 金氏单位 赖氏单位
腹水
肝性脑病
I 34.2 >35
1~3
<100 <40 无 无
II 34.2~51.3
30~34 4~6
100~200 40~80 少量易控 无
III >51.3 <30
>6
>200 >80 大量难控 有
⒍肾疾病
表
肾功能损害程度
测定法 24小时肌酐廓
病房及手术室护士：病房护士完成 术前医嘱（包括术前禁食、备皮、导 尿、术前针）手术室护士负责检查设 备、清点手术所需器械、手术室消毒 等。
术后处理
一、术后观察 二、卧位
三、活动及起床 四、饮食和输液 五、缝线拆除 六、引流物的处理 七、各种不适的处理
术后处理
一、术后观察生命体征： 1、对于中、小型手术者，手术当日每2～4小时 测定生命体征1次并记录； 2、大手术或有可能发生内出血、气管压迫者， 必需每15-30分钟测定生命体征1次并记录； 3、病情不稳定者，应送监护室，随时监测心率 、血压、血氧分压等指标。
四、呼吸功能障碍
表项 目
正常
氧分压(kpa)
9.3
氧饱和度(%)
90以上
二氧化碳分压(kpa)
5.2
最大通气量(%)
70
肺功能 轻度不全
8.0 84-90
6.4 60~70
重度不全 6.6 84以下
7.1 40 ~ 60
术前准备：
⑴术前戒烟2周，练习深呼吸和咳嗽 ⑵雾化、体位引流促使痰液排出 ⑶阻塞性呼吸道疾病： 应用支气管扩张剂，控制感染， 如有哮喘发作者择期手术推迟