外带药物输液治疗协议书

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自带药品输液协议书范本(3篇)

第1篇甲方：（患者或患者监护人姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于：1. 甲方因（具体疾病名称）等疾病需要接受药物治疗，但由于各种原因，甲方无法在医院进行长期住院治疗，而是选择在乙方的医疗机构进行自带药品输液治疗。

2. 为了保障甲方的医疗安全和治疗效果，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，特订立本协议。

第一条协议内容1. 甲方责任：1.1 甲方应提供真实、准确的个人信息和疾病诊断证明，确保乙方能够为甲方提供合适的医疗服务。

1.2 甲方应确保自带药品的真实性、合法性和有效性，并承担因药品质量问题引起的所有责任。

1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行各项检查和治疗。

1.4 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。

2. 乙方责任：2.1 乙方应尊重甲方的意愿，为其提供专业的医疗技术和护理服务。

2.2 乙方应对甲方自带药品进行审核，确保药品符合医疗规范和安全性要求。

2.3 乙方应定期对甲方进行病情评估，调整治疗方案，确保治疗效果。

2.4 乙方应保障甲方的隐私权，不得泄露甲方个人信息。

3. 输液治疗：3.1 甲方自带药品的输液治疗由乙方负责实施，乙方应按照甲方提供的药品说明书和医嘱进行操作。

3.2 乙方应确保输液环境整洁、消毒严格，预防感染。

3.3 乙方应配备专业的医护人员，对甲方进行全程护理，及时发现并处理可能出现的问题。

第二条费用及支付1. 甲方自带药品的费用由甲方自行承担，乙方不得收取额外费用。

2. 乙方提供的医疗服务费用按照乙方的收费标准执行，甲方应按时支付。

3. 若甲方自带药品出现短缺或质量问题，乙方有权要求甲方补充或更换，并按实际费用收取。

第三条病情变化及处理1. 若甲方病情出现变化，乙方应及时通知甲方，并调整治疗方案。

2. 若甲方病情恶化，乙方应立即采取紧急措施，并通知甲方家属。

3. 若甲方因病情变化需要转院治疗，乙方应协助甲方办理相关手续。

第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

医院外带药品输液协议书7篇

医院外带药品输液协议书7篇篇1协议人：甲方：XX医院，地址：XX市XX区XX街XX号，电话：************，法定代表人：XXX，职务：院长。

乙方：患者XXX，性别：男，年龄：XX岁，住址：XX市XX区XX街XX号，电话：010-987654321，法定代表人：XXX，职务：患者家属。

鉴于甲方是一家合法的医疗机构，具备专业的医疗技术和设备，能够提供优质的医疗服务；乙方是一位需要输液治疗的患者，由于种种原因，需要在医院外带药品进行输液治疗。

为明确双方的权利和义务，确保输液治疗的安全和有效，双方经友好协商，达成如下协议：一、协议内容1. 甲方同意为乙方提供外带药品输液服务。

乙方需在输液前将外带药品交给甲方进行核对和检查，确保药品的合法性和安全性。

2. 甲方在收到乙方外带药品后，将安排专业的医护人员为乙方进行输液治疗。

医护人员将严格遵守医疗操作规程，确保输液过程的安全和有效。

3. 乙方需按照甲方的要求，在输液前进行必要的身体检查，确保符合输液条件。

在输液过程中，乙方需遵守甲方的相关规定，不得擅自更改输液方案或停止输液。

4. 甲方将确保输液场所的卫生和安全，为乙方提供必要的医疗环境。

同时，甲方也将保护乙方的隐私和个人信息。

5. 乙方需向甲方支付一定的输液费用。

具体费用将按照甲方的收费标准进行收取，并将在本协议签订时由双方进行书面确认。

二、违约责任1. 若甲方未能按照本协议的内容为乙方提供输液服务，或者提供的服务存在过错或瑕疵，甲方将承担相应的法律责任。

乙方有权要求甲方赔偿因此造成的损失或损害。

2. 若乙方未能按照本协议的内容履行义务，或者存在过错或瑕疵，乙方将承担相应的法律责任。

甲方有权要求乙方赔偿因此造成的损失或损害。

3. 若因不可抗力或意外事件导致本协议无法履行或无法完全履行，双方将友好协商解决。

如协商不成，双方均不承担违约责任。

三、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

自带药品输液协议书范本

自带药品输液协议书范本自带药品输液协议书
甲方：___________（患者姓名），身份证号码：
___________
乙方：___________（医院名称），地址：
_________________________
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方确认已自行购买药品，并根据医生建议，自愿要求乙方提供输液服务。

二、乙方提供输液过程中的必要监护服务，并确保输液过程医疗安全。

三、甲方应如实告知医生个人身体状况，特别是与药品使用相关的过敏史或疾病史，如因个人隐瞒资料导致问题发生，责任自负。

四、甲方需履行负责自带药品的检查和质控，乙方不承担任何药品的质量及效力问题。

五、甲方需根据药品说明书提供使用处方，并且保障药品装备齐全（包括输液器等物品）。

六、甲方应承担因自带药品引起的任何问题和风险，乙方不承担任何责任。

七、如甲方以任何方式违反该协议所载之各项规定、法律法规，导致任何人损失或负面影响，甲方需承担全部责任。

八、协议一式两份，双方各持一份生效，本协议在任何情况下任何一方视为解除的通知均应以书面形式送达。

本协议引起的任何争端，应友好协商解决，如协商不成，可通过法律途径解决。

九、甲方提供的资料和个人信息受到法律保护，不会被泄漏给第三方。

十、本协议适用中国法律法规，并在其适用的范围内具有法律效力。

甲方(患者)签章：_____________ 日期：_____________
乙方(医院)签章：_____________ 日期：_____________。

外带药品输液免责协议书

甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。

为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。

2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。

二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。

2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。

3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。

三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。

2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。

3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。

四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。

2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。

3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。

4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。

自带药物注射免责协议书

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。

为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。

二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。

三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。

四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。

五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。

若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。

六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。

但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。

七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。

八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

期满后，如双方无异议，可续签本协议。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

外带药品注射协议书范本

外带药品注射协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方是一家合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质；乙方是患者或患者家属，因特定医疗需求，需外带药品进行注射治疗。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方外带药品注射事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药品”指乙方因治疗需要，由甲方提供并允许乙方外带的注射用药品。

1.2 “注射”指乙方或乙方指定的第三方在甲方指导下，按照医疗规范对乙方进行的药品注射行为。

第二条药品提供2.1 甲方负责提供符合国家药品管理法规要求的合格药品，并确保药品在有效期内。

2.2 甲方应向乙方提供药品使用说明书，并详细说明药品的使用方法、剂量、可能的副作用及注意事项。

第三条药品注射3.1 乙方应按照甲方的指导，正确使用药品进行注射。

3.2 乙方应确保注射环境符合卫生要求，注射器具应经过严格消毒。

3.3 乙方应定期向甲方报告注射情况，包括但不限于注射时间、剂量、反应等。

第四条风险告知4.1 甲方应向乙方充分告知药品可能产生的副作用和风险。

4.2 乙方应充分理解并接受药品注射可能带来的风险。

第五条责任与义务5.1 甲方负责提供符合医疗标准的药品和注射指导。

5.2 乙方负责按照甲方的指导正确使用药品，并承担因使用不当造成的一切后果。

5.3 甲方不承担因乙方未按指导使用药品或未及时报告注射情况而产生的任何责任。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等信息予以保密。

6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。

第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的一切损失。

第八条争议解决8.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

8.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

外带药品输液协议书

外带药品输液协议书
小伙伴们，咱们今天来聊一聊外带药品输液这个事儿。

医生说，虽然这些药看起来和在诊所开的药可能是一样的，但是因为药品保存的环境不一样，有可能会出现一些问题。

比如说，有些药需要放在阴凉的地方保存，如果保存的地方太热了，药的效果可能就没那么好了。

就像我们夏天吃的冰棍，如果没有放在冰箱里，很快就会化掉，药也是一样的道理。

签这个协议呢，一方面是为了让爸爸妈妈知道，外带药品输液是有一定风险的。

如果因为药品本身的问题，在输液的时候出现了不舒服的情况，医生和护士会尽力去处理，但是爸爸妈妈也要理解这其中的风险。

另一方面，医生和护士也需要知道这个药品的来源，这样他们才能更好地照顾我们。

这个协议里大概会写清楚药品的名字、数量，还有药品是从哪里来的。

比如说，小明家的药是从之前看病的大医院开的，那就要写清楚是哪个医院。

然后医生还会检查药品的包装有没有破损，有没有过期之类的。

我再给你们说个事儿。

有一次我陪妈妈去医院，看到有个阿姨也想外带药品输液。

她带的药是从国外买回来的，但是她没有把药品的说明书翻译好。

医生就很为难，因为不知道这个药具体的成分和使用方法。

后来阿姨找了懂的人把说明书翻译好，医生仔细看了之后，又检查了药品，才签了协议给阿姨的孩子输液。

医院外带药免责协议书

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，医疗机构代码：[医疗机构代码]，地址：[医疗机构地址]鉴于甲方因疾病需要接受乙方的治疗，在治疗过程中，甲方需要在乙方处开具药品，并自行携带至其他医疗机构或家中进行注射或服用。

为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、协议目的本协议的目的是明确甲方在乙方处开具药品后，自行携带至其他医疗机构或家中进行注射或服用过程中，乙方对可能出现的任何风险、意外及后果不承担任何法律责任。

二、药品使用1. 甲方在乙方处开具的药品，必须严格按照乙方医生的处方使用，不得擅自更改剂量、用药时间及用药方式。

2. 甲方自行携带药品至其他医疗机构或家中进行注射或服用时，应确保药品在有效期内，并妥善保管药品，避免药品变质或损坏。

3. 甲方应向其他医疗机构或家中注射或服用药品的人员说明药品的用法、用量及注意事项，确保他人正确使用药品。

三、免责条款1. 在甲方自行携带药品至其他医疗机构或家中进行注射或服用过程中，如因药品质量问题、使用不当、个人体质差异等原因导致的不良反应、意外伤害或疾病加重，乙方不承担任何法律责任。

2. 甲方在携带、使用药品过程中，如发生交通事故、自然灾害等不可抗力因素导致的意外事故，乙方不承担任何法律责任。

3. 甲方在自行携带药品至其他医疗机构或家中进行注射或服用过程中，如因他人恶意破坏、盗窃等原因导致药品丢失或损坏，乙方不承担任何法律责任。

四、协议期限本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议期限]，协议期满后，如双方无异议，可自动续签。

五、争议解决1. 本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

2. 诉讼过程中，双方应积极履行本协议约定的义务，不得以任何理由拒绝履行。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

外带药品输液协议书(2篇)

外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。

2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。

二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。

三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。

2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。

四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

医院外来药品输液协议书

医院外来药品输液协议书
本协定书，规定了以下记载的有关当事人之间，医院外部流入的药剂(以下称为“外部药剂”)的给药的诸事项。

第1条(当事人)
甲:________________(患者姓名及姓名)
乙:________________(医院名称)
第二条(目的)
本协定的目的是，患者在自己负责和费用负担的情况下，在医院外部的药剂输液的情况下，决定那个给药的方法，责任，费用等事项。

第三条(外部药剂的输液)
1.患者在自行承担责任和费用的前提下输外部药剂。

2.患者在输液前，要向医生确认是否使用了外部药剂，并遵从医生的指示。

3.医院提供外部药剂输液所需的设施和器械，并在医生和护士的指导下实施输液。

第四条(责任)
1.患者对外部药物的安全性、有效性以及是否合理使用负全部责任。

2.在外部药剂的输液作业中有过失的情况下，因该过失而发生的损失，医院不承担赔偿责任。

第5条(费用)
1.患者，外部药剂的购买费用，输液作业的手续费等，全部的费用负担。

2.医院，对输外部药剂的医生和护士的报酬和设施使用费等请求。

第六条(解约)
当事人可以通过书面通知对方，随时解除本协定。

第七条(协定的效力)
本协议自双方签字盖章之日起生效。

签名盖章
甲(患者):_______________________
乙(医院):_______________________ 代表人:___________________________ (医院名称及代表名称)。

医院外带药输液承诺书

医院外带药输液承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：，因患有（疾病名称），经医生诊断需进行药物治疗。

由于个人原因，本人选择在医院外进行输液治疗。

现就外带药输液事宜，向医院做出以下承诺：
1. 我已充分了解并同意接受医生开具的外带药物，并在非医院环境下自行或委托他人进行输液治疗。

2. 我将严格按照医生的处方和指导进行输液，不擅自更改药物剂量、种类或输液方式。

3. 我将确保输液环境的清洁卫生，避免因环境因素导致感染或其他不良后果。

4. 我将负责保管好外带药物，防止药物变质、污染或被他人误用。

5. 如在输液过程中出现任何不适或异常情况，我将立即停止输液，并及时联系医生或前往医院接受进一步治疗。

6. 我明白外带药输液存在一定风险，若因个人原因导致任何医疗意外或健康问题，我将自行承担相应责任，不追究医院及医生的责任。

7. 我承诺在输液治疗期间，定期到医院进行复查，及时向医生反馈治疗效果和身体状况。

8. 本承诺书一式两份，一份由我本人保存，另一份交由医院备案。

承诺人（签字）：________________
日期：____年____月____日
（医院盖章）：________________
日期：____年____月____日
注：本承诺书仅供参考，具体内容需根据实际情况调整，并在医生指导下完成。

医院外带药品输液协议书

医院外带药品输液协议书甲方（患者/家属）：姓名：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________乙方（医院）：医院名称：____________________地址：____________________联系电话：____________________一、协议背景。

咱们都知道，有时候患者可能会从外面带药来咱们医院输液。

这事儿呢，有一些需要咱们双方都清楚明白的地方，所以咱们就来签这个协议书啦。

二、甲方的权利与义务。

（一）权利。

1. 甲方有权要求乙方按照正规的医疗操作流程进行输液服务。

就像您来医院看病，肯定希望一切都规规矩矩、安安全全的嘛。

2. 如果在输液过程中，甲方发现有任何异常情况，有权要求乙方及时处理。

您可别不好意思说，您的健康可是最重要的呢。

（二）义务。

1. 甲方必须如实向乙方告知外带药品的来源、名称、功效、使用方法以及是否有过敏史等信息。

这就好比您给朋友介绍一个新朋友，得把情况都说清楚呀，这样咱们医院才能更好地给您提供服务呢。

2. 甲方要对所提供的外带药品的质量负责。

要是药品本身有啥问题，那可就麻烦啦。

所以您在带药的时候，一定要确保药品是靠谱的哦。

3. 在输液期间，甲方要配合乙方的医护人员进行必要的检查和护理工作。

比如说，医护人员可能会时不时来看看您的情况，您可别嫌烦，这都是为了您能快点好起来呀。

三、乙方的权利与义务。

（一）权利。

1. 乙方有权对甲方提供的外带药品进行必要的检查和审核。

这就像咱们买东西要检查一下质量一样，医院也要确保药品没有问题才能给您输液呢。

2. 如果发现甲方提供的外带药品存在安全风险或者不符合输液要求，乙方有权拒绝为甲方进行输液服务。

这可不是为难您，而是为了您的健康着想哦。

（二）义务。

1. 乙方应按照医疗规范和操作流程为甲方进行输液服务。

咱们医院的医护人员都是专业的，肯定会尽心尽力地照顾您的。

患者自带药品外用治疗知情同意协议书

患者自带药品外用治疗知情同意协议书引言本《患者自带药品外用治疗知情同意协议书》（以下简称“协议书”）是根据相关法律法规和医疗伦理要求，由患者自愿参与药品外用治疗所需药品自带的行为制定。

为保障患者知情权和自主选择权，确保医疗安全，并明确双方的权利和义务，特制定此协议。

协议内容1.患者愿意自行携带药品用于外用治疗，请遵守医生或医疗机构的建议和规定，并配合提供药品的准确信息。

2.医生或医疗机构有权审核患者所自带药品的真实性和合法性，并根据患者的具体情况，判断是否适合使用自带药品进行外用治疗。

3.患者应在医生或医疗机构的指导下正确使用自带药品进行外用治疗，并遵循医生或医疗机构的使用要求和注意事项。

4.患者在治疗过程中如出现异常情况或不良反应，应及时告知医生或医疗机构，并接受相应的处理和调整治疗方案。

5.医生或医疗机构有权在治疗过程中进行必要的监测和评估，包括但不限于患者的治疗效果和安全性情况，并可根据实际情况调整治疗方案。

6.患者理解并自愿承担使用自带药品进行外用治疗所可能存在的风险，包括但不限于患者自身过敏反应、药物相互作用等，因此，患者在使用前需详细告知医生或医疗机构自带药品的成分、剂量和使用史等相关信息。

7.协议有效期为自签署之日起至治疗结束，除非双方一致同意提前解除。

其他约定1.本协议未尽事宜，可由双方协商解决。

2.双方如发生争议，可通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

为确保双方权益，请患者仔细阅读并在确认无疑问后签署本协议。

患者（签名）：____________________日期：____________________医生/医疗机构代表（签名）：____________________日期：____________________。

医院外来药品输液协议书

医院外来药品输液协议书甲方：__________医院乙方：__________患者/家属鉴于甲方作为医疗机构，为乙方提供医疗服务，现就乙方在甲方医院进行外来药品输液等相关事宜，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、甲乙双方的基本情况1.1 甲方为具备合法医疗机构执业许可的医院，具备为患者提供医疗服务的能力和条件。

1.2 乙方为患者或其家属，具备民事行为能力，自愿选择在甲方医院进行外来药品输液治疗。

二、协议内容2.1 乙方同意在使用外来药品输液前，需向甲方提供药品的相关信息，包括但不限于药品名称、生产厂家、批号、有效期等。

2.2 甲方应在收到乙方提供的药品信息后，对药品进行审核，确认药品的合法性、有效性及安全性。

如甲方认为药品存在问题，有权拒绝使用该药品，并告知乙方原因。

2.3 甲方同意按照乙方的要求，对乙方进行外来药品输液治疗。

甲方应严格按照药品说明书和医疗规范，操作输液过程，确保治疗安全。

2.4 乙方同意在输液过程中，遵守甲方的相关规定，配合甲方医护人员的工作，按时按量完成输液治疗。

2.5 甲方应确保对外来药品的储存、运输等环节符合国家关于药品储存、运输的有关规定，保证药品质量和安全。

2.6 甲方应根据国家有关法律法规和医疗规范，对外来药品输液治疗过程进行记录，并妥善保管相关资料。

2.7 甲乙双方应共同承担输液治疗过程中可能发生的风险和责任。

如因药品质量问题导致乙方发生意外，甲方应积极协助乙方维权，并根据实际情况承担相应责任。

如因乙方原因导致输液意外，甲方不承担责任。

2.8 甲乙双方应相互尊重，保持良好沟通。

如在输液过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、协议的生效、变更和解除3.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

3.2 在协议有效期内，甲乙双方如需变更或解除本协议，应书面协商一致。

3.3 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

外带药物注射治疗协议书

外带药物注射治疗协议书
外带药物注射治疗协议书
尊敬的患者：
您好！您外带药物，申请在医院为您进行输液治疗。

输液容易产生各种不良反应：包括药物本身不良反应、输液反应、过敏反应、过敏性休克，甚至发生意外。

发生输液不良反应的机理复杂，有的虽然第一次、第二次输液没出现反应，但再次输液还是有可能出现上述各种不良反应。

鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果；我院为方便患者，帮患者输液，但一旦发生上述反应，与本院无关，概不负责。

我申请并同意医院为我进行输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

签字即生效。

治疗时间：
患者（或代理人）签字：
时间：医生签字：。

自带药品输液协议书模板

编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。

2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。

二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。

2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。

三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。

2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。

3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。

四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。

2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。

3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。

五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。

药物外带协议书范本

药物外带协议书范本甲方（医疗机构）：________________________地址：_____________________________________法定代表人：______________________________联系电话：_____________________________乙方（患者或患者监护人）：________________身份证号码/护照号码：___________________地址：_____________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为合法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方为需要外带药物的患者或其监护人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方外带药物事宜达成如下协议：第一条药物外带目的乙方因治疗需要，向甲方申请外带药物。

甲方根据乙方的病情和治疗需求，同意乙方外带以下药物：药物名称：____________________________________剂型：________________________________________剂量：________________________________________数量：________________________________________使用说明：___________________________________第二条药物外带条件1. 乙方必须为甲方的合法注册患者，并已接受甲方的诊断和治疗。

2. 乙方需提供真实、准确的个人信息，包括但不限于身份证明、联系方式等。

3. 乙方需按照甲方的规定，定期回院进行病情复查和药物使用评估。

第三条药物使用指导甲方负责向乙方提供药物使用的详细指导，包括但不限于药物的剂量、用法、用量、禁忌症、副作用等。

乙方应严格按照甲方的指导使用药物。

第四条药物外带责任1. 甲方保证所提供的药物符合国家药品管理的相关规定，且在有效期内。

外带药输液免责协议

协议编号：【协议编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者）：【患者姓名】身份证号码：【患者身份证号码】联系电话：【患者联系电话】鉴于乙方因个人原因，要求在甲方处进行外带药品的输液治疗，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方充分了解外带药品输液治疗可能存在的风险和后果，并自愿承担由此产生的一切责任。

2. 乙方承诺在签订本协议前已充分了解并同意甲方提供的医疗咨询服务，并在此基础上做出决定。

二、甲方责任1. 甲方应对乙方提供必要的医疗设备和医疗技术支持，确保乙方在接受外带药品输液治疗过程中的医疗安全。

2. 甲方应按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，严格执行医疗操作规程，确保医疗质量。

3. 甲方应对乙方外带药品的进货渠道、质量、有效期等进行严格审查，确保药品符合国家标准。

4. 甲方应充分尊重乙方的知情权和选择权，对乙方提出的疑问进行耐心解答。

三、乙方责任1. 乙方应如实向甲方提供个人基本信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。

2. 乙方应积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱进行外带药品的输液治疗。

3. 乙方应遵守甲方的医疗规章制度，不得擅自更改治疗方案。

4. 乙方应妥善保管外带药品，不得与他人共享，防止药品污染和滥用。

四、免责条款1. 由于乙方外带药品的质量、疗效、剂量等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。

2. 由于乙方违反医疗规章制度、擅自更改治疗方案等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。

3. 由于乙方个人原因，如过敏反应、药物相互作用等导致的医疗事故，甲方不承担责任。

4. 由于不可抗力因素（如自然灾害、传染病等）导致的医疗事故，甲方不承担责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

外带液体输液免责协议

协议编号：_______甲方（诊所/医院）：____________________地址：____________________联系电话：____________________乙方（患者）：____________________姓名：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________鉴于乙方因病情需要，在甲方提供的医疗场所进行外带液体输液治疗，为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

一、协议内容1. 乙方自愿在甲方提供的医疗场所进行外带液体输液治疗，并承诺自行承担输液过程中可能出现的风险。

2. 乙方在输液前应向甲方提供外带液体输液的药品名称、规格、批号等信息，甲方应核对无误后予以接收。

3. 甲方应确保输液场所的环境卫生，为乙方提供舒适的输液环境。

4. 甲方应指派具备相应资质的医护人员对乙方进行输液治疗，并严格遵守操作规程。

5. 乙方在输液过程中应积极配合医护人员的工作，如有不适，应及时告知。

6. 乙方自行承担输液过程中可能出现的风险，包括但不限于：药物不良反应、输液反应、输液感染等。

7. 甲方在乙方输液过程中，如因自身原因导致乙方出现不良反应或损害，甲方应承担相应的法律责任。

8. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

二、免责条款1. 因乙方自行选择外带液体输液，甲方不承担乙方在输液过程中因药品质量、使用不当等原因导致的损害责任。

2. 乙方在输液过程中如出现不良反应，应及时告知医护人员，并积极配合治疗。

若因乙方未及时告知或隐瞒病情导致的损害，甲方不承担赔偿责任。

3. 乙方在输液过程中如违反甲方规定的输液秩序，导致他人受伤或财产损失，乙方应承担相应的法律责任。

4. 甲方在乙方输液过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、意外事故等）导致乙方受损，甲方不承担赔偿责任。