第二节结核病的介入治疗一、经支气管镜气道介入治疗

第二节结核病的介入治疗一、经支气管镜气道介入治疗目前借助于支气管镜经气道介入治疗结核病方法主要包括：局部给药术、冷冻术、热消融术（激光、高频电刀、氩等离子体凝固、微波等）、球囊扩张术、支架置入术等措施。

不同类型介入治疗技术各自特点不尽相同，不同类型结核病所选择的介入治疗措施也不尽相同，临床上有时采用多种技术方法相结合的综合介入治疗。

（一）适应证及禁忌证【适应证】1.气管支气管结核，各种临床类型，尤其是合并中心气道狭窄者等。

2.肺结核，耐药结核病、空洞性肺结核等。

【禁忌证】1.对利多卡因等麻醉药物及经气道所要给予抗结核药物过敏者。

2.严重心血管疾病，如严重心律失常、急性心肌梗塞（6周以内）、心功能不全、冠心病、主动脉瘤及严重高血压或高血压急症者。

3.严重呼吸功能不全，呼吸衰竭者。

4.多发性肺大疱，严重肺动脉高压，肺部病变高度疑诊支气管动静脉瘘者。

5.严重上腔静脉梗阻综合征。

6.严重出血倾向、凝血机制障碍者。

7.活动性大咯血，咯血停止2周以内者。

8.全身情况极度衰竭者。

（二）术前准备及术后处理【术前准备】1.一般准备：（1）详细询问病史，行体格检查，完善胸部影像学、心肺功能、血小板计数、凝血功能等检查，明确是否经气道介入治疗适应证、禁忌证。

（2）知情同意：申请医院伦理委员会批准。

对患者及家属有告知的义务，征得患者、家属同意并签署书面知情同意书。

（3）进行乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等传染学指标检查。

（4）抗凝处理：口服抗凝剂治疗的患者，术前停用2~3天或应用Vitamin K3或Vitamin K4；处于抗凝剂情况下，使用肝素抗凝，并将其凝血酶原时间国际标准化比（INR）降至2.5以下等。

（5）术前4小时禁饮食，术前2小时禁饮水。

2.器械及药物准备：（1）支气管镜及治疗机系统：支气管镜、光源及成像系统、呼吸内镜医用工作站及冷冻机等治疗机系统等。

（2）所用器械及药品：注射器、给药针、给药导管、所给予抗结核药物、导引丝、球囊导管、气道支架等。

（3）抢救用物及药品：术中监护用心电图、血压及血氧饱和度监护仪，除颤器，气管插管，肾上腺素等抢救用药品。

3.术前麻醉：（1）基础麻醉及用药：对部分精神紧张、耐受性较差的患者术前给予地西泮5～10mg或咪达唑仑5mg肌肉注射镇静；对气管分泌物太多者可肌肉注射阿托品0.5mg。

（2）雾化吸入麻醉：采用1%盐酸丁卡因3～5ml或2%盐酸利多卡因3～5ml雾化吸入。

（3）口腔内麻醉：采用麻醉药喷射器喷入1%盐酸丁卡因或2%盐酸利多卡因1~3ml麻醉咽喉部。

（4）气管内补充麻醉：可应用环甲膜穿刺给药、利用喉镜气道内注射给药、气管镜进入气道内后补充给药等多种方法，一般每次给予2%盐酸利多卡因2~10ml。

（5）静脉麻醉及全身麻醉：重症患者、介入治疗手段较复杂、估计术中可能发生大出血或呼吸功能不全等患者，应实施气管插管或喉罩应用，间断人工气囊按压或呼吸机机械通气，异丙酚等静脉内给药的静脉复合全身麻醉。

【术后处理】1.瞩患者术后2小时（全麻患者清醒后6小时）方可进食、水。

2.专人护送患者回病房，密切观察患者生命体征变化，观察有无大咯血、呼吸困难等严重并发症，若发生应积极处理。

3.对使用镇静剂的患者，最好有人陪伴，24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备等。

4.支气管镜等清洗、消毒及治疗机保养维护。

5.书写借助支气管镜经气道介入治疗报告及相关医疗文书。

（三）经支气管镜给药术【治疗原理】1.提高局部药物浓度。

经气道介入给予抗结核药物到达气道病变局部或肺部空洞腔内，能使抗结核药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高（≥MIC值的10倍），能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进病灶吸收、空洞闭合及防止气道狭窄等并发症的发生。

2.利于气道引流。

经气道介入局部给药可促进病变气道局部或肺部病灶、空洞所属引流支气管局部炎症改善，利于气道引流。

加之给药时可直接借助于支气管镜负压吸引力清除气道内粘稠的分泌物、黏液栓、痰痂、血痂及干酪坏死物等，可保持呼吸道通畅，防止阻塞性肺不张、肺炎等导致的肺功能不良、呼吸衰竭发生，减少肺部合并非特异感染时抗菌药物的应用。

【适应证】1.气管支气管结核（1）炎症浸润型、溃疡坏死型，临床表现较为明显。

（2）肉芽增殖型。

尤其是中心气道较大肉芽肿阻塞气道，合并反复感染、肺不张。

（3）淋巴结瘘型。

尤其是合并中心气道狭窄，导致反复感染、肺不张。

2.肺结核（1）结核分枝杆菌培养及药物敏感试验证实为MDR-TB或XDR-TB，经全身抗结核化学治疗病灶吸收不理想或空洞缩小不明显。

（2）结核分枝杆菌培养及药物敏感试验证实为单耐药或多耐药肺结核，特别是合并肺内空洞、不全肺不张，经全身抗结核化学治疗病灶吸收不理想或空洞缩小不明显。

（3）肺结核初治失败，经复治抗结核方案治疗疗程结束后，痰抗酸杆菌仍阳性、病灶吸收不理想或空洞缩小不明显，无论获得或未获得痰培养结核分枝杆菌阳性及药敏结果,。

（4）慢性纤维空洞性耐药肺结核、毁损肺，合并非特异性感染，无手术肺切除指证。

（5）非耐药结核病：初治肺结核肺内单个或多发空洞，经全身抗结核化学治疗，周围病灶有吸收但空洞无明显缩小。

【禁忌证】同支气管镜检查禁忌证。

【常用药物及用法用量】依据患者目前合理化疗方案及药敏结果，选择所要经气道介入给予的抗结核药物种类。

注射剂类药物有INH、RFP、Sm、Am等可以直接或溶解后或加入敷形剂后给予，而PZA、EMB等需要加入敷形剂才可使用。

经气道介入给药治疗结核病所涉及到的给药剂量、给药时机、给药间隔等问题，目前多属经验性治疗与探讨，尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究。

一般每周进行一次，可选择单一药物、多药联合、赋形剂（溶解、混悬和混合）药物等。

赋形剂在不同程度上存在着一定缺陷，目前用于临床的有卡波姆凝胶等赋形剂，但国内无正式药准字批号仅为内部使用批文，临床使用时应注意。

【操作要点】1.通过口腔或鼻腔将支气管镜前端部在肉眼经目镜或显示器直视下送至气管支气管结核病灶局部、肺结核病灶及空洞所属引流支气管开口处，采用吸引或冲洗并吸引等方法清除气道开口、气道内粘稠的分泌物、黏液栓、痰痂、血痂及干酪坏死物。

2.自支气管镜活检钳工作通道插入中空的专用注药导管或注药针至注药目的气道内病灶处、引流支气管开口。

3.经注药导管或注药针注入事先预制备好的所给抗结核药物，针刺或喷洒药物到气管支气管气道局部病灶内或病灶周围，推注药物到达肺结核肺部病灶或空洞内部。

4.退出注药导管或注药针，拔出支气管镜。

5.嘱患者患侧卧位，下叶给药者应取坐位或半卧位，或依据病灶、空洞位置调整体位，使得病灶部位及空洞处于相对于引流支气管开口最低位，最大限度阻止所给药物溢出。

【注意事项】1.经气道介入给药术必须是在全身应用抗结核药物化学治疗的基础上才能实施，单纯经气道介人给药治疗可造成新的耐药产生。

2.经气道介入给药术的药物选择，应与全身抗结核药物化学治疗方案所用药物相一致，应以痰结核分枝杆菌培养药敏试验结果为依据。

3.经气道介入给药术治疗时一定要保持呼吸道通畅。

一般建议在局麻下实施，选择可弯曲支气管镜而非硬质支气管镜。

4.经气道介入给药术可能会导致结核病支气管播散，注意镇咳、精确给予、体位引流等减少其发生。

5.直接经支气管镜活检钳工作通道给药目标定位性差，易污染、损坏支气管镜，应通过支气管镜专用注药导管或针将所给药物送至目的靶点。

（四）球囊扩张术【治疗原理】球囊扩张术治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检钳工作通道送至支气管结核所属气道狭窄部位，用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀，导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。

【适应证】气管支气管结核瘢痕狭窄型。

气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，该气道所属末梢肺无损毁。

【禁忌证】气管支气管结核管壁软化型。

【使用器械】一次性无菌扩张用球囊导管，一次性无菌扩张用球囊扩充压力泵。

【操作要点】1.将支气管镜缓慢插入到狭窄支气管口近端。

2.将事先选择好的球囊导管自支气管镜活检钳工作通道被送至狭窄部位，球囊远近段交界中间部分刚好处于狭窄口处为宜。

3.用液压枪泵向球囊内注水，压力可选择1、2、3~8个大气压（1大气压=101kPa），通常由低到高，维持球囊膨胀时间第一次时间30s~1min。

若无明显出血，可再反复2~4次充盈球囊扩张，球囊持续膨胀时间每次保持1min。

扩张狭窄气管时压力不要超过球囊所标识的能承受的最大压力。

4.目测狭窄支气管直径改变，大致判断扩张成功与否。

5.推出球囊导管，拔出支气管镜。

【并发症】常见急性并发症有胸部疼痛不适、少量出血。

操作不当气道黏膜严重撕裂所致的严重并发症有大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管-胸膜瘘及气管-食管瘘等。

慢性并发症有回缩性、肉芽肿增生再狭窄。

【注意事项】1.应严格掌握适应证，充分进行术前准备，把握扩张时机，既不能操之过急（如急性炎症期）也不能延误扩张机会（如气道完全闭锁）。

全身及局部有效抗结核药物治疗，冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、消减肉芽肿及纤维瘢块等，待气道内局部病灶得到控制后再行扩张。

上述措施在减轻临床症状、促进病灶愈合、为早期扩张创造机会又防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义。

2.扩张用压力可选择1、2、3~8个大气压，通常由低到高，球囊持续膨胀时间建议扩张气管时每次15s以内，扩张气管以下部位时每次约1min，若无明显出血，间隔15~30s，可重复2~3次充盈球囊扩张，建议球囊持续膨胀时间每次1min。

3.结合胸部CT支气管多维重建影像学及支气管镜下表现，尽量准确判断狭窄的程度和范围及有无扩张指证，并选择适当型号的球囊导管，避免选择超过狭窄段正常生理直径的球囊导管。

4.对于狭窄程度重且气道开口较小病例，目测不好判断狭窄程度及球囊导管能否顺利进入时，可先以探针试探能否进入狭窄气道并大致估计狭窄程度。

若不能进入，可尝试冷冻术、针形激光刀或针形高频电刀进行狭窄口切开。

上述措施除冷冻术外需特别慎重。

5.对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅病例，应首先结合病史、临床及影像学等判断有无处理价值，可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用针形激光刀或针形高频电刀打通闭锁，闭锁打通后再进行球囊扩张。

若合并末梢侧肺已明显毁损，则建议外科手术。

6.扩张中遇瘢痕组织较硬，扩张时应逐渐增加压力泵压力及扩张维持时间，或以针形激光刀、针形高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解，切不可骤增扩张压力，以防止出现较大的撕裂伤，甚至造成气道的撕裂出现纵隔气肿、气胸、气管-胸膜瘘及气管-食道瘘等严重并发症。

7.气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时，尤其是要重视主气道是否通畅，肺部通气功能是否受到影响。