CRRT在ICU中应用指南解读-GHM
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Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
乳酸盐配方：
乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失 的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤 过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注 的评估 [Ⅲ级证据]。 柠檬酸盐溶液： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中 丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 [Ⅳ级证据]。 推荐意见2 重症患者RRT治疗置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
CRRT-治疗指征
虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著 差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过 多体液方面的疗效优于IRRT。 比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优 于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗 效优于IRRT 。 推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液输注方式
前稀释
置换液和动脉端血液混合后再进入滤器; 一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较 低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方 式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级 证据]。 后稀释 置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内； 另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前 、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除[C级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--管路的预冲与维护
保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血， 在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤 器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。显著恢复脓毒症患 者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]； 高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响; 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管 路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[[Ⅴ级证据][Ⅱ级证据]。不 仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
Tianjin First Central HospiБайду номын сангаасal
CRRT-治疗剂量
CVVH
在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组， 采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提 示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[Ⅰ级证据]。 CVVHDF 利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差 异。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h[33]，不能被滤器清 除[34]，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小 板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制； .全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于 无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗 凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
推荐意见1
重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静 脉置管。[B级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--血管通路的建立
导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F 、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量； 如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引 下进行，有助于降低穿刺相关的并发症； 每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水 冲洗管道； RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容 量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给 血管导管进行正压冲洗； 外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采 血和输液。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--滤器的选择
通透性是滤器性能的重要指标之一。 同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性 低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质 ，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]；
高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素 的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体 拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[Ⅱ级证据]。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过
高热等， RRT也能显示良好疗效。
Tianjin First Central Hospital
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
间断性肾脏替代治疗 (intermittent renal replacement therapy, IRRT) 单次治疗持续时间 <24h
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部 抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
CRRT
重症患者并发 肾功能损害
非肾脏疾病或肾 功损害的重症状 态，主要用于器 官功能不全支持、 稳定内环境、免 疫调节等
Tianjin First Central Hospital
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
碳酸氢盐配方：
碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需 临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶 液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通 路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症 (>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的 优点
推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h 。[B级]
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CRRT-治疗剂量
CVVH 在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20/35/45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发 现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗 剂量不低于35ml/kg/h[Ⅰ级证据]。 CVVHDF 利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差 异。 IHD 恰当的治疗剂量尚无循证医学证据，无合适剂量推荐。
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
血液透析 (hemodialysis， HD) 弥散机制清 除物质 小分子物质 清除效率较 高
血液滤过 (hemofiltration， HF） 通过对流机制 清除溶质和水 分对炎症介质等 中分子物质的清 除效率优于透析
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液的配制原则
置换液的配制原则： ①无致热原； ②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电 解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节； ③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐； ④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般 不采用低渗或高渗配方
血液透析滤过 (hemodiafiltration， HDF) 通过弥散和对 流两种机制清除 溶质
Tianjin First Central Hospital
RRT-应用
70年代末，
RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
30年 RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、脓毒血症、重 症急性胰腺炎等)，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT, 可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
低分子量肝素 低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 ku, 主要由肾脏代谢 ，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级]； 柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体 外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活 性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L [Ⅱ级]。 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[Ⅴ级证据]。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注 意监测离子钙浓度。[A级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
其他抗凝剂 如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于 HIT患者的抗凝。 无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置 换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血 风险[48][Ⅱ级证据]。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者 中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的 管路寿命[Ⅲ级证据]。
推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h 。[B级]
CRRT在ICU中应用
——指南解读 Understanding guidline
天津市第一中心医院ICU
血液净化(blood purification)
血液净化
肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT)
血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换
Tianjin First Central Hospital
连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 单次治疗持续时间 ≥24h 的RRT
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--血管通路的建立
颈内静脉 对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，缺点 是CRBI发生率相对较高. 锁骨下静脉 CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓 形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多 股静脉 优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈 内静脉高[I级]，穿刺方便、技术要求低,因此ICU患者应首选股静脉置 管[V级]
CRRT处方--置换液配方选择
乳酸盐配方：
乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失 的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤 过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注 的评估 [Ⅲ级证据]。 柠檬酸盐溶液： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中 丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 [Ⅳ级证据]。 推荐意见2 重症患者RRT治疗置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
CRRT-治疗指征
虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著 差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过 多体液方面的疗效优于IRRT。 比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优 于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗 效优于IRRT 。 推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液输注方式
前稀释
置换液和动脉端血液混合后再进入滤器; 一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较 低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方 式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级 证据]。 后稀释 置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内； 另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前 、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除[C级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--管路的预冲与维护
保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血， 在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤 器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。显著恢复脓毒症患 者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]； 高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响; 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管 路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[[Ⅴ级证据][Ⅱ级证据]。不 仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
Tianjin First Central HospiБайду номын сангаасal
CRRT-治疗剂量
CVVH
在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组， 采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提 示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[Ⅰ级证据]。 CVVHDF 利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差 异。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h[33]，不能被滤器清 除[34]，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小 板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制； .全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于 无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗 凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
推荐意见1
重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静 脉置管。[B级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--血管通路的建立
导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F 、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量； 如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引 下进行，有助于降低穿刺相关的并发症； 每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水 冲洗管道； RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容 量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给 血管导管进行正压冲洗； 外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采 血和输液。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--滤器的选择
通透性是滤器性能的重要指标之一。 同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性 低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质 ，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]；
高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素 的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体 拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[Ⅱ级证据]。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过
高热等， RRT也能显示良好疗效。
Tianjin First Central Hospital
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
间断性肾脏替代治疗 (intermittent renal replacement therapy, IRRT) 单次治疗持续时间 <24h
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部 抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
CRRT
重症患者并发 肾功能损害
非肾脏疾病或肾 功损害的重症状 态，主要用于器 官功能不全支持、 稳定内环境、免 疫调节等
Tianjin First Central Hospital
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
碳酸氢盐配方：
碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需 临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶 液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通 路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症 (>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的 优点
推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h 。[B级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗剂量
CVVH 在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20/35/45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发 现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗 剂量不低于35ml/kg/h[Ⅰ级证据]。 CVVHDF 利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差 异。 IHD 恰当的治疗剂量尚无循证医学证据，无合适剂量推荐。
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
血液透析 (hemodialysis， HD) 弥散机制清 除物质 小分子物质 清除效率较 高
血液滤过 (hemofiltration， HF） 通过对流机制 清除溶质和水 分对炎症介质等 中分子物质的清 除效率优于透析
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液的配制原则
置换液的配制原则： ①无致热原； ②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电 解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节； ③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐； ④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般 不采用低渗或高渗配方
血液透析滤过 (hemodiafiltration， HDF) 通过弥散和对 流两种机制清除 溶质
Tianjin First Central Hospital
RRT-应用
70年代末，
RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
30年 RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、脓毒血症、重 症急性胰腺炎等)，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT, 可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
低分子量肝素 低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 ku, 主要由肾脏代谢 ，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级]； 柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体 外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活 性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L [Ⅱ级]。 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[Ⅴ级证据]。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注 意监测离子钙浓度。[A级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
其他抗凝剂 如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于 HIT患者的抗凝。 无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置 换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血 风险[48][Ⅱ级证据]。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者 中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的 管路寿命[Ⅲ级证据]。
推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h 。[B级]
CRRT在ICU中应用
——指南解读 Understanding guidline
天津市第一中心医院ICU
血液净化(blood purification)
血液净化
肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT)
血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换
Tianjin First Central Hospital
连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 单次治疗持续时间 ≥24h 的RRT
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--血管通路的建立
颈内静脉 对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，缺点 是CRBI发生率相对较高. 锁骨下静脉 CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓 形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多 股静脉 优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈 内静脉高[I级]，穿刺方便、技术要求低,因此ICU患者应首选股静脉置 管[V级]