肾脏肿瘤的病理诊断

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肾脏肿瘤的病理诊断

周晓军饶秋

肾透明细胞癌、肾母细胞瘤是成人及儿童最常见的肿

瘤，一直以来，关于这两类肿瘤病理诊断的认识没有很大变

化，但近年来随着免疫组织化学及分子遗传生物学技术的发

展，许多新的肾脏肿瘤类型已被确认。此外，由于影像学技

术的发展，良性病变（良性肿瘤及瘤样病变）的检出率也逐

年增加，有些良性病变临床表现及病理形态与肾脏恶性肿瘤

相似，如果认识不足可能造成误诊，因此应引起足够的重视。

一、几种类型肾细胞癌的诊断

１．肾嫌色细胞癌（图１）：约占肾脏上皮性肿瘤的

５％…，以往仅凭借常规病理形态识别常常容易误诊或漏诊。

由于此类肿瘤的生物学行为相对惰性，５年生存率为

８６．７％一１００％，预后要好于透明细胞癌（６８．９％～７６．０％）

与乳头状肾细胞癌（８６．Ｏ％一８７．４％）ｏｔ－２ｊ，因此病理诊断时

应该注意加以区分。典型的肾嫌色细胞癌光镜下具有特征

性组织学形态：癌组织呈片状、梁状和腺状分布，间质可见厚

壁血管；由体积较大的多角形嫌色细胞和小圆形的嗜酸细胞

构成，嫌色细胞的胞壁类似植物细胞，界限清楚，胞质空淡半

透明细网状，或嗜酸，可见明显的核周空晕，胞核皱缩，可见

核沟。有时肾嫌色细胞癌可由嗜酸细胞或透明细胞构成为

主¨“，或可伴有肉瘤样去分化，易与嗜酸细胞腺瘤和透明细

胞癌混淆，此时免疫组织化学在鉴别诊断中起重要作用

（表１【ｌ刮），此外，Ｈａｌｅ胶体铁染色对肾嫌色细胞癌也有专一

性，可用于鉴别¨。Ｊ。电镜在该肿瘤鉴别诊断中具有重要价

值：肾嫌色细胞癌中存在大量的微泡和线粒体，且绝大多数

线粒体存在管泡状的嵴；而嗜酸细胞腺瘤中虽然存在大量线

粒体但微泡较少，而且线粒体为板层状的嵴。

２．乳头状肾细胞癌：并不少见，男性发病略多于女性。

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镜下观察几乎所有病例都含有乳头、乳头．管状结构。乳头

轴心内可有沙砾体、泡沫状巨噬细胞和水肿液，坏死常见。

依据肿瘤细胞的形态可以将其分为两型…，在常规诊断中往

往容易忽略这一点：Ｉ型乳头状肾细胞癌细胞小，胞质稀少，

肿瘤细胞常呈单层排列（图２）；ＩＩ型乳头状肾细胞癌胞质嗜

酸性，细胞核分级较高，可见核仁，往往呈假复层排列

（图３）。预后研究显示Ｉ型乳头状肾细胞癌的生存期要长于

Ⅱ型乳头状肾细胞癌…。

３．多房性囊性肾细胞癌：均见于成年人，目前为止未见

肿瘤切除后复发和转移的病例一Ｊ。肿瘤大体界限清楚，并完

全由囊腔构成。多数囊腔内衬单层上皮，有时上皮脱落和消

失。内衬的上皮细胞分化良好呈扁平或立方状，胞质透明或

淡染。偶见内衬上皮为复层或小乳头状。细胞核小而圆，染

色质深染细腻。囊腔间隔由纤维组织构成，其内可见灶状透

明细胞…。该肿瘤形态学应与透明细胞癌囊性变鉴别，后者

存在由透明细胞构成的实性区域，并可见出血及坏死；与囊

性肾瘤鉴别，后者囊壁内衬扁平或低立方上皮，胞质缺乏透

明样改变，而且囊间隔无灶状透明细胞；与炎性病变的囊性

变鉴别，后者往往存在多种炎性细胞，其内灶状堆积的透明

细胞常常是ＣＤ６８阳性的组织细胞。

４．肾集合管癌（图４）：罕见，起源于集合管上皮，主要发

生于成年人…，预后差，２／３的患者诊断后２年之内死亡【ｌＪ。

大体上肿块直径较小时位于肾髓质．可侵犯肾盂及肾周和肾

窦脂肪组织，肿瘤较大时可位于肾中央。镜下肿瘤组织呈不

规则腺管状、小管乳头状、巢状或条索状浸润性生长，界限不

清，瘤细胞高度异形，核分裂象易见，胞质丰富嗜酸性并可呈

靴钉样。间质纤维化明显，伴各种炎性细胞浸润。肿瘤

表１免疫组织化学在肾细胞癌中的表达‘“１

注：ＸｐｌｌＲＣＣ为Ｘｐｌｌ．２易位／ＴＦＥ３基因融合相关性肾癌；ＫＳＣ为肾脏特异性钙黏蛋白；Ｅ－ｃａｄ为Ｅ一钙黏蛋白；ＥＭＡ为上皮细胞膜抗原；。＋”表示阳性；。一”：表示阴性；。／”表示“不详”

作者单位：２１０００２南京军区南京总医院病理科（Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｏｕｘｊＩ＠ｙａｈｏｏ．嗍．ｃｌＩ）

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主要表达高相对分子质量角蛋白、波形蛋白和植物凝集素

（ＵＥＡ—ｌ或ＰＬ）。丽其他肾细胞癌标记多为阴性（表１）ｌｌ’。

该肿瘤诊断往往需要排除其他分化差的肾细胞癌以及尿路上皮癌。

５．肾髓质癌：非常罕见，主要见于有镰状红细胞特征或镰状红细胞血液病的年轻患者，文献报道多数发生在非洲人种¨’７１。大体肿块位于肾髓质。组织学常呈网状分布或密集排列的腺样囊性结构。胞质嗜酸性，胞核染色质细腻，核仁明显，可见鳞状细胞样和横纹肌样瘤细胞混杂存在。间质内常有中性粒细胞，边缘有较多的淋巴细胞。多数肿瘤间质胶原丰富及水肿。常见到镰状红细胞，这是与肾集合管癌区别的重要鉴别点¨渖ｏ。免疫组织化学上，癌组织表达上皮细胞膜抗原（ＥＭＡ）、癌胚抗原（ＣＥＡ）和低相对分子质量角蛋白¨’“。该肿瘤预后很差．目前认为肾髓质癌属于高度侵袭性的肾集合管癌¨Ｊ。

６．黏液样小管状和梭形细胞癌（ＭＴｓＣＣ，图５）：此类肿瘤目前已有文献相继报道一“…。ＭＴＳＣＣ主要发生于成年人，镜下观察肿瘤组织基本上由立方和梭形细胞组成，细胞排列成狭长的小管状，管状结构互相连接或沟通，可见乳头状生长。小管间为淡染的黏液样间质呈酸性黏液染色阳性，常见类似于平滑肌的梭形细胞。肿瘤缺乏坏死、核分裂象等异型性表现是该肿瘤与肾集合管癌以及差分化肉瘤样的肾透明

细胞癌鉴别的要点¨争驯。免疫组织化学癌组织表达多种不同相对分子质量的角蛋白，波形蛋白、Ｐ５０４Ｓ、ＥＭＡ、植物凝集素常阳性，部分病例还见神经内分泌标记阳性¨’“４…。ＭＴＳＣＣ的预后研究不多，大多数文献报道ＭＴＳＣＣ既无复发也无转移，多数人认为这是一种低度恶性肿瘤，手术切除后患者可长期存活…。

７．Ｘｐｌｌ．２易位／ＴＦＥ３基因融合相关性肾癌（ＸｐｌｌＲＣＣ）：２００４年ｘｐｌ

１

ＲＣＣ作为独立的肿瘤被列入ＷＨＯ泌尿

及男性生殖系统肿瘤分类中。回顾性研究表明此类肿瘤在我国并不罕见【Ｉ“。该肿瘤好发于儿童及青少年，新近也有学者发现相当的病例发生于成年人¨“引，女性多于男性。光镜下肿瘤具有特征性组织学形态（图６），ＡＳＰＬ－ＴＦＥ３易位形式的肾癌，镜下癌细胞排列成腺管状、乳头状或巢状，癌细胞立方状或柱状，细胞界限清楚，异型性显著，癌细胞有大量的透明或嗜酸性胞质，核大、泡状染色质、核仁明显，沙砾体多见；而ＰＲＣＣ．ＴＦＥ３易位形式的肾癌的癌组织结构更加紧密，多见实性巢状结构，癌细胞缺乏大量的胞质，核仁不明显，沙砾体少见¨“。所有肿瘤均存在ｘｐｌｌ．２染色体易位，并且每例肿瘤仅存在单一的易位形式。不同的易位形式都导致ＴＦＥ３基因的基因融合，包括ｔ（Ｘ；１）（ｐｌＩ．２；ｑ２１）导致乳头状肾细胞癌和ＴＦＦ＿３基因融合；ｔ（ｘ；１７）（ｐ１１．２；ｑ２５）导致ＡＳＰＬ与ＴＦＥ３基因融合；ｔ（Ｘ；１）（ｐ１１．２；ｐ３４）导致ＰＳＦ

图ｌ肾嫌色细胞癌ＨＥ高倍放大圈２Ｉ型乳头状肾细胞癌｜也低倍放大圈３Ⅱ型乳头状肾细胞癌ｌｉＥ高倍放大圈４

肾集合管癌ＨＥ低倍放大圈５黏液样小管状和梭形细胞癌ＨＥ低倍放大圈６Ｘｐｌ１．２易位／ＴＦＥ３基因融合相关性肾癌ＨＥ

高倍放大圈７

Ｘｐｌ

１．２易位／啦３基因融合相关性肾癌，ＴＦＥ３位于细胞核阳性ｓＰ法高倍放大图８管状囊性癌眦低倍放大