硬脑膜动静脉瘘
硬脑膜动静脉瘘的介入诊断及治疗
NBCA
海绵窦DAVF
• 经静脉途径是首选的治愈性的方法
– 经岩下窦入路（闭塞时亦可通过） – 经眼上静脉入路 – 其它入路：岩上窦、对侧海绵窦、基底静脉丛
L-ECA
Spontaneous regression of a cavernous sinus DAVF
T2WI image shows multiple flow voids in the posterior cavernous sinus Left ECA angiogram shows a cavernous sinus dural AVF with posterior drainage into the inferior and superior petrosal sinuses Follow-up MR image shows resolution of the flow voids
L
TVE of DAVF via an occluded inferior petrosal sinus
Left ECA angiogram shows a cavernous sinus DAVF draining mainly into the inferior petrosal sinus and pterygopharyngeal plexus Follow-up angiogram obtained 3 months later shows that the inferior petrosal sinus is occluded, and the dural AVF now drains into the superior ophthalmic vein and the superficial middle cerebral vein .Although the patient’s symptoms were unchanged, occlusion of the DAVF was indicated
硬脑膜动静脉瘘介入诊治的新进展-最新年精选文档
硬脑膜动静脉瘘介入诊治的新进展1. 分型和临床表现鉴于DAVFs痿口位置和引流血管构筑的不同，其临床表现也有很大的差异[1] 。
这些临床表现主要包括突眼、颅内血管杂音、颅神经功能障碍、耳鸣、出血、颅内压升高、视神经乳头水肿，严重时甚至有发生充血性心衰的可能。
关于DAVFs的分型有几种，主要的两类分型分别以瘘口位置和引流静脉作为依据。
目前使用最多的分型是Cognard等人和Borden等人制定的分型。
这些分型的共同点是都以DAVFs的引流静脉作为区分的重点，单纯与静脉窦连接、血流为顺行的DAVFs其临床表现相对较轻微，而血流为逆流并有皮层静脉参与的DAVFs则表现出较严重的症状如颅内出血、颅神经功能障碍、颅内压升高等。
以1995 年Cognard等人制定的Cognard分型为例[2] : I型，DAVFs位于静脉窦内，血流为顺行，症状主要为搏动性耳鸣和颅内血管杂音；n 型，DAVFs位于静脉窦内，血流为逆流入静脉窦或皮层静脉，症状以颅内出血、颅神经功能障碍等为主；m型，皮层静脉直接引流，无静脉扩张，临床症状以颅内出血为主；W型，皮层静脉直接引流，有静脉扩张，具有占位效应，临床症状以中枢神经系统症状、颅高压为主，其发生颅内出血的可能性也最大；^型，血液引流入脊髓的髓周静脉，导致椎管内静脉压升高，脊髓缺血，临床表现为锥体束征阳性。
2.介入治疗的进展DAVFs的治疗应重视个体化治疗，充分考虑到疾病的病史、血管构筑情况和临床症状的严重程度。
其治疗原则为尽可能充分、彻底地闭塞瘘口，同时不影响正常的静脉回流[3]。
DAVFs 的治疗方法包括传统外科手术、放射外科、介入治疗以及综合治疗。
区别于前两种治疗方法，介入治疗可使栓塞材料直接到达病灶血管，闭塞瘘口，减少了一系列并发症。
随着技术和栓塞材料的不断进步，介入治疗逐渐成为治疗DAVFs的首选方法，尤其是在一些复杂的、高风险的DAVFs中，外科手术仅用于介入治疗无法实施的病患。
硬脑膜动静脉瘘 PPT
病变部位：前颅窝型、海绵窦型、后颅 窝型
Cognard分类: Ⅰ型,DAVF 位于主要静脉 窦内, 血流是顺行的; Ⅱ型,DAVF 位于 主要静脉窦内,血流逆行入窦( Ⅱa) ; 血流逆行入皮质静脉( Ⅱb) ;或是两者 均有( Ⅱa + b) ;Ⅲ型,直接由皮质静脉 引流,不伴有静脉扩张; Ⅳ型,直接由皮 质静脉引流,伴有静脉扩张; Ⅴ型,由脊 髓静脉引流。
Djindjian分类（引流静脉 类型）: Ⅰ型，静脉引流 到硬脑膜窦或硬脑膜静脉 （顺流，症状主要有动静 脉短路引起）；Ⅱ型，静 脉引流到硬脑膜窦，逆行 充盈皮质静脉（逆流，症 状由扩张迂曲薄壁的静脉
引起）； Ⅲ型，直接引流 到蛛网膜下腔或皮质静脉， 使这些静脉扩张，甚至呈 瘤样改变（常出现SAH）；
危险吻合：供血动脉存在的危险吻合及其他 血管分支常因瘘口盗血而不显影,在瘘口闭塞 后这些血管可显影,故在血管内栓塞治疗时应 尽量做到超选择插管。
鉴别诊断
脑内动静脉畸形： –DAVF 病变主要在硬膜,而脑内没有原 发的血管病变,仅为继发增粗的供血动 脉或引流静脉 –供血动脉与引流静脉之间有瘘口存在 是该病的特征, 而非动静脉畸形所表 现的供血动脉与引流静脉之间存在畸 形血管团
➢
M,54Y Headache
DSA
供血动脉丰富选择性双侧椎动脉、颈内动 脉、颈外动脉、甲状颈干、肋颈干动脉造影。
迂曲扩张:供血动脉、引流静脉、弥漫性皮质 静脉（静脉窦压力过高皮质静脉回流不畅 esp.直接由皮质静脉引流的DAVF )
显影时间：引流静脉或静脉窦常在动脉期即 显影,且静脉窦循环时间较正常的循环时间长。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持 安静
“生理性动静脉交通”开放学说
硬脑膜动静脉瘘的认识及其血管内栓塞的治疗进展
硬脑膜动静脉瘘的认识及其血管内栓塞的治疗进展硬脑膜动静脉瘘是一类在硬脑膜及其大脑镰、小脑幕等附属物发生异常动静脉交通的血管性病变，在其多种治疗方法中，血管内栓塞治疗具有较好的疗效。
该文就其发病原因、机制、分型、临床表现、影像学诊断以及血管内栓塞治疗中的栓塞材料和经不同途径栓塞治疗等的最新进展展开综述。
[Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.[Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DA VF）是指海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及其附近动静脉间发生的异常交通，沟通颅内外供血动脉与颅内静脉窦。
腦内未发现原发病变，但可表现出不同类型的继发性改变，占颅内动静脉畸形的10%～15%[1]。
硬脑膜动静脉瘘 ppt课件
25
影响因素
静脉引流的方向、流速、流量 瘘口所处的部位
26
颅内杂音
约有67 %的病人有主观和客观的血管杂 音,往往是患者就诊的第一个主诉
杂音呈吹风样,与心跳同步,常在同侧, 有时对侧也能听到
压迫同侧颈动脉可使杂音减弱
供血动脉除向DAVF 供血外，常形成危险 吻合。
23
危险吻合
脑膜中动脉颅底组前支或前组与眼动脉 的脑膜回返动脉吻合
枕动脉、咽升动脉、颈深动脉、颈升动 脉的肌支与椎动脉的肌支在颞枕联合区 及上颈段存在广泛吻合
脑膜中动脉可与颈内动脉吻合，脑膜中 动脉岩骨后支参与同侧面神经供血
24
临床表现
影响因素 主要症状
19
Djindjian分类（引流静脉 类型）: Ⅰ型，静脉引流 到硬脑膜窦或硬脑膜静脉 （顺流，症状主要有动静 脉短路引起）；Ⅱ型，静 脉引流到硬脑膜窦，逆行 充盈皮质静脉（逆流，症 状由扩张迂曲薄壁的静脉 引起）； Ⅲ型，直接引流 到蛛网膜下腔或皮质静脉， 使这些静脉扩张，甚至呈 瘤样改变（常出现SAH）； Ⅳ型，DAVF 伴有硬脑膜 或硬脑膜下静脉湖，血流 直接引流到静脉湖中（病 情严重，常有占位效应）。
胚胎发育过程中脑血管发育异常硬脑 膜内的“生理性动静脉交通”增加/静脉 窦附近的血管异常增生硬脑膜动静脉 瘘
10
获得性学说
支持点 –常常与静脉窦的血栓形成或畸形并存 –与手术, 创伤, 感染, 炎症甚至与激 素的改变有关 –多见于成年人 –单纯横窦高压3/22（23.1%）形成DAVF
11
获得性学说
18
分类
病变部位：前颅窝型、海绵窦型、后颅 窝型
硬脑膜动静脉瘘CT及MR
临床
• 硬脑膜动静脉畸形约占颅内动静脉畸形的10~15%，其临 床症状与病变的部位、供血动脉的来源和静脉的引流方向 有关。累及横窦和乙状窦者，常见症状可有头痛、颅内杂 音、颅内压增高和搏动性耳鸣。
• 皮层静脉引流的病人可有脑缺血、梗死及出血表现。 • 小儿DAVF常有高流量、静脉湖、心功能不全、皮层萎缩，
发病机制
• 目前，大部分学者认为DAVF是获得性疾病，常见诱因有 头部外伤，颅脑手术和临床可致高凝状态疾病，如怀孕、 感染和口服避孕药等。
• 与DAVFs有关的因素包括：引流硬脑膜窦的狭窄或闭塞， 静脉窦血栓形成、凝血酶原基因突变、对活化蛋白的抵抗、 第Ⅴ因子基因突变及存在抗磷脂抗体。
重点
• 硬脑膜动静脉瘘与脑动静脉畸形和软脑膜动静脉瘘最大不 同之处在于它是一种好发于中年及中年以后的获得性疾病， 不是像后二者一样是先天性疾病。
且预后较差，死亡率达67%。
前情回顾 • 海绵状血管瘤：血管团的供血动脉和引流静脉为正常
管径的血管，瘤内的血液流速缓慢，故脑血管造影不能
显示畸形血管团病灶。
AVM：是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉 （动静脉瘘）样血管组成，动脉直接与静脉相 通，其间无毛细血管。于是，动脉血直接流入 静脉，使静脉因压力增大而扩张，动脉因供血 增多，也逐渐增粗，加上侧支血管形成及扩大， 形成迂曲、缠结、粗细不等的畸形血管团，血 管壁扩大处呈囊状。由于畸形血管的盗血，使 其周围脑组织供血减少，因而出现盗血症状。 这种动静脉瘘引发的盗血在脑血管造影上极易 显示。
• 最根本的病理解剖是发生于硬脑膜壁（内外两层硬脑膜之 间）的微小的动静脉交通（常常多发），占颅内动静脉分 流性畸形的10%-15%。
静脉窦血栓形成
正常情况下，部分脑膜动静脉终止于窦壁附 近，发出许多细小分支营养窦壁硬膜。病变 基础是硬膜动脉与扩张的小静脉之间存在一 种直接交通，并将其命名为裂隙样血管，平 时关闭。
硬脑膜动静脉瘘导致双侧丘脑病变（附2例报告及文献复习）
硬脑膜动静脉瘘导致双侧丘脑病变（附2例报告及文献复习）硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF) 是硬脑膜及其附属静脉窦、大脑镰和小脑幕发生的动静脉直接交通的一类血管性疾病, 占颅内血管畸形的10%~15%, DAVF可发生在脑膜的任何部位, 临床表现多样, 发生于直窦附近的DAVF可造成双侧丘脑病变, 尽管发生率较低, 但对患者造成的危害较大, 临床上不易识别, 易出现误诊误治, 文中收集DAVF导致双侧丘脑病变病例的临床和影像学资料报道, 结合复习文献进行分析, 报告如下。
临床资料病例1临床资料1.病史:患者住院号:B0061×××, 男性, 63岁。
因“反应迟钝, 懒言少动近2个月”于2014年2月10日就诊复旦大学附属华山医院(我院) 神经内科。
2.现病史:2013年12月15日起家属发现患者反应迟钝, 对答缓慢, 有时不能应答, 少语少动, 动作变慢, 表情少。
自觉反应迟钝, 计算力下降,记忆力变差, 但尚能认识家人, 睡眠时间增多, 能工作和骑车。
此后患者症状逐渐加重, 以致生活不能自理。
2014年2月7日外院检查发现左侧胼胝体压部后方囊性病灶, 考虑脑囊虫病可能。
3.既往史:既往有背部肿物切除史, 具体病理结果不详;有高血压病和肝囊肿病史;2005年曾有脑干出血史, 7~8个月后肌力恢复。
否认肝炎、结核和伤寒等传染病病史, 否认食物过敏史。
4.个人史和家族史:生长发育正常, 有吸烟史, 否认疫源接触史, 无酗酒嗜好, 否认毒物接触史, 否认精神活性药物使用史, 否认冶游史。
否认两系三代成员有类似家族史。
5.神经科检查:神志清楚, 语速慢, 对答切题, 言语略显贫乏, 计算力和近事记忆减退, 常识有所下降。
双侧瞳孔等大等圆, 瞳孔直径2 mm, 对光反应灵敏, 双侧上睑下垂, 右侧更明显, 眼球活动尚可, 未查及眼震, 颈项无抵抗, 四肢肌力5级, 肌张力不高, 四肢反射可引出且对称,Babinski征、Chaddock征等病理征未引出, 深浅感觉尚可。
硬脑膜动静脉瘘金标准
硬脑膜动静脉瘘金标准
硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，简称DAVF）是一种异常的血管连接，通常出现在硬脑膜和静脉之间。
这种疾病可能会导致脑部血流异常，进而引起一系列神经系统症状和并发症。
金标准通常指的是诊断或治疗某一疾病时被普遍接受或认可的最佳方法或标准。
对于硬脑膜动静脉瘘的诊断和治疗，金标准可能会根据医学研究、临床实践和专家共识而有所不同。
以下是一些与硬脑膜动静脉瘘相关的诊断和治疗金标准的一般考虑：
诊断金标准：
1.数字减影血管造影（DSA）：这是诊断硬脑膜动静脉瘘的金标准检查方法。
DSA能够清晰地显示异常的血管连接和血流动态。
2.MRI和MRA：对于某些患者，MRI（磁共振成像）和MRA（磁共振血管成像）可能作为辅助检查手段，帮助评估脑组织的状况和血流情况。
治疗金标准：
1.介入治疗：对于多数硬脑膜动静脉瘘患者，介入性治疗（如动脉栓塞、栓塞剂注入等）可能是首选的治疗方法。
这种治疗可以通过血管内径路，减少或消除异常的血流通道。
2.手术治疗：在某些情况下，如病变较为复杂或介入治疗
失败的情况下，手术治疗可能被考虑为一个有效的选择。
3.随访和评估：对于接受治疗的患者，定期随访和评估是关键的。
这有助于监测疾病的进展、评估治疗效果，并及时调整治疗策略。
需要注意的是，每位患者的具体情况可能会有所不同，因此在诊断和治疗硬脑膜动静脉瘘时，应综合考虑临床症状、影像学表现、患者健康状况等多个因素，并在专业医生的指导下进行。
硬脊膜动静脉瘘上课讲义
• Schick等推荐手术治疗，特别是动静脉瘘有多根供血动脉 时应该采用手术方法。
• Steinmetz等通过研究发现手术效果比栓塞好。
• Doppman等于1968年开始采用血管内栓塞治疗 SDAVF。
• Westphal等认为在首次造影时就应该尝试栓塞治 疗，栓塞的成功率达30%且没有副作用，即使栓 塞失败，也有助于术中定位供血动脉和引流静脉。
• Eskandar等认为栓塞是一线治疗，只有在栓塞技 术条件有限或不适合栓塞时才考虑手术。栓塞材 料种类较多：颗粒（PVA），弹簧圈，液体胶 （NBCA）等。 由于前二者栓塞复发率很高，现 在已很少使用。目前多用NBCA治疗。
所占比例 8.6% 36.2% 15.5% 0.4% 28.4% 1.5%
1.3%
1.5% 5.6% 1.1%
100%
硬脊膜动静脉瘘SDAVF
• 硬脊膜动静脉之间有微小 瘘口 供血动脉: 根动脉脊膜支 瘘口位置: 神经根袖套附近 引流静脉: 穿硬膜沿神经根 汇入脊髓表面冠状静脉从.
Hale Waihona Puke 诊断的患者需要再次治疗，而手术治疗患者没有一例 复发。
硬脊膜动静 脉瘘
Obliteration of a DAVF in Magnum Foramen
2001-Aug
2002-7
2002-11
2001-Aug
2002-Jul
O ther 4.2% 硬脊膜动静脉瘘 28.4%
硬脑膜动静脉瘘最新优秀课件
• 概念 • 流行病学 • 发病机制及病理生理 • 临床表现 • 影像学检查及诊断 • 分型 • 治疗
概念
• 硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistulas， DAVFs）是发生在硬脑膜异常的动静脉分流，由 于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内血液 动脉化及静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回 流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高、脑 代谢障碍、静脉窦血栓、血管破裂出血等病理改 变。
分型
• 按DAVF部位分型：与临床表现、血供来源及治 疗途径密切相关；
• 按静脉引流方向分型（Cognard）：与临床表现 及预后密切相关；
• 静脉引流方向与病变部位相结合分型。
按DAVF部位分型
• 横窦－乙状窦DAVF • 海绵窦DAVF • 小脑幕DAVF • 上矢状窦DAVF • 前颅窝DAVF • 边缘窦DAVF • 岩上/下窦DAVF • 舌下神经管DAVF
• 2013-07-09 9：00患者头痛较前加重，双眼 外展受限明显，颈亢颌胸2指，考虑颅内高 压明显，予以加用甘露醇针脱水，予以克 赛针抗凝，联合华法林片。
• 2013-07-09 19：30患者后枕部及双侧颈肩部疼痛 难忍，口服西乐葆胶囊及卡马西平片等后症状无 缓解，予以强痛定针稍缓解。
• 予以停用克赛针及华法林片，予以肝素钠针静推 及微泵维持加强抗凝治疗，先予以肝素钠针5000u 静推，后予以每小时500u微泵维持，每2h监测一 次APTT维持在基线值2倍左右（54.8s）。
❖颅内出血 ❖头痛
❖头痛 ❖搏动性突眼 ❖球结膜水肿 和充血
❖颅神经麻痹
❖眶周杂音 ❖进行性视力 下降
❖头痛 ❖颅内出血 ❖肢体功能障碍 ❖认知功能障碍
《硬脑膜动静脉漏》PPT课件
--精品--
根据引流静脉分型
Djindjian分型： • Ⅰ型，血液引流到通畅的静脉窦，症状以颅内杂
音为主，很少引起颅内高压及神经系统症状。 • Ⅱ型，引流到静脉窦并返流到皮层静脉，以慢性
颅内压增高为主。 • Ⅲ型，直接引流到皮层静脉，使其扩张，甚至呈
动脉瘤样变，以SAH为主。此类型几乎所有患者均 出现SAH。 • Ⅳ型，引流入静脉湖，占位效应显著，颅内压明 显增高，出血率高，常有神经功能障碍。
病变、60%的枕骨大孔区病变及29%的横窦病变病情会出现 进展。 • 诱发病情加重的因素包括：皮层静脉引流、Galen静脉引 流、静脉曲张或瘤样静脉扩张或病变位于小脑幕切迹。 • 进展性表现的DAVFs年发病率和死亡率变化很大，在1.8%20%。
--精品--
分型
• 目前多以瘘口部位和引流静脉分型，尤其 是后者对了解其临床表现、制定治疗方案、 改善预后更有裨益。
A
B
C、D:左侧颈外动脉造影 正侧位相DAVF供血动脉 来自右侧颌内动脉及蝶 腭动脉。箭头所示为静 脉曲张。
C
D
--精品--
女，41岁。进行性视力下降。诊 断：DAVFs。 A、B：3-D TOF MRA 最大密度投 影在前外侧发现流动相关效应的 瘘（白剑头）及乙状窦（白剑）。 C：MRA原始图像很清楚地显示了 流动相关效应的瘘（白箭头）及 乙状窦（白箭）。 D：DSA侧位枕动脉造影显示伴有 经骨硬脑膜供血动脉的乙状窦瘘 （箭头）、软脑膜静脉引流（黑 箭）及静脉窦狭窄（双箭头）。 E:介入治疗3个月之前的眼底检查 可见明显的视乳头水肿。 F：介入治疗后可见视盘萎缩。病 人最终同侧视敏缺失，对侧视敏 保留。
--精品--
• 本病的临床表现主要取决于DAVF的位置、大小、DAVF引流 模式。
经岩下窦介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘三例临床体会
ｃ ｏｉ ｏｏｒｐ ｙ ＪＵ ｒａｏｎ ｄ ９ ４ ３２ ：１５ １３ ｒ ｄ ａ ｔ ｓｎ ｇａｈ ． ｈａｓｕ ｄＭｅ ，１９ ，１ （ ） ０ — １． ［】 Ｃ ｅ ｇＫ ２ ｈ ｎ Ｍ，Ｃ ａ Ｍ，Ｃ ｅ ｇＹ ． ｒｎｖｎｕ ｍｂｆｚｔ ｎｏ ｈｎ Ｃ ｈｎ Ｌ Ｔａ ｓｅ ｏｓｅ ｏ ｓａｉ ｆ ｉ ｏ
而改变 剧 烈活动后增强 ， 压迫患侧颈 总动脉减轻或消失 。本
病 常有 头 痛 ， 痛 多 在 眶后 及 颞 部 ， 动 、 位 变 化 或 高 血 压 疼 活 体
时加 重 。
同侧颈 内 、 颈外 动脉供 血 ， １例双侧 颈外动脉 、 同侧颈 内动脉
供 血 ， 以眼 上 静 脉 回流 为 主 ， 例 伴 岩 下 窦 引 流 ， 皮 层 反 ２例 １ 无
时， 可停止静脉栓塞 ， 残余 的少许供血用正 丁基氰基丙烯 酸异
丁 酯 （ Ｂ Ａ） 塞 ； 后 中和 肝 素 并 使 用 止 血 药 物 ， 月 后 Ｎ Ｃ 栓 术 １个 复查造影 。
床症状和判断预后 。Ｃ Ａ Ｆ 多涉及双侧的动脉 系统分支供 Ｄ Ｖｓ
血 。本组 ３ 例患 者中有 ２ 例双侧颈 内动脉 和颈外动脉 的分支 供血 ， 而单纯单侧动脉系统供血者仅 １ 向岩下窦或岩上窦 例。
管弹性较差 ， 易破裂形成瘘 。④ 医源性海绵窦 内血栓形成 ， 也
可能是形成瘘的原因。
１１ 临床资料 ： ． 本组患者男性 １ ，女性 ２例 ，年龄 ４ ～ ４ 例 ２７
岁， 平均 ５ ３岁。临床表现 ： 例有球结膜充血水肿 、 ２ １ 头痛 、 眼 球突 出； 例结膜充血水肿 、 １ 视力下降伴眼球运动障碍 ； １例右
的 ［ 近 年来 随 着介 入 技术 的 发展 ， 脉 入 路 血 管 内栓 塞 已 成 ２ １ 。 静
硬脑膜动静脉瘘
19
2013-07-08头颅MRI示： DWI上矢状窦流空影消失，高信号异常病变。 MRV上矢状窦、左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影。
整理课件
20
2013-07-08颈椎MRI示：小脑扁桃体下疝5mm， 伴脊髓中央管扩张。
整理课件
21
诊断：
1.颅内静脉窦血栓形成 2. Chiari‘s畸形伴脊髓空洞症 3. 红细胞增多症 4.慢性肾功能不全 5.高血压
未减量。
整理课件
27
2013-09-27 头颅MRI显示：T1、 T2流空影 正常。
整理课件
28
2013-09-27 MRV示：上矢状窦、左侧横窦、乙状 窦、颈内静脉均有显影，但有明显狭窄。提示静 脉窦血栓明显好转。 qd抗凝，加用甘露醇脱水
治疗，头痛缓解。 住院10天后，患者头痛缓解，出院。
出院诊断同前。
整理课件
30
2013-10-31 患者再次因“头痛12年，加重1 月。” 来我院。
查体未发现神经系统局灶阳性体征。
整理课件
31
2013-07-08
2013-07-08
2013-10-31颈椎MRI：小脑扁桃体下疝达7mm，
脊髓中央管扩张对比上次稍微加重。
整理课件
32
来院时：华法令 2.5 mg qd，PT-INR：2.37。 完透善 明腰，穿葡检萄查糖：定压量力：450.10mmmmoHl2/OL。↑颜，色氯：化无物色：1，34透m明mo度l/L：
整理课件
22
2013-07-09 9：00患者头痛较前加重，双眼 外展受限明显，颈亢颌胸2指，考虑颅内高 压明显，予以加用甘露醇针脱水，予以克赛
针抗凝，联合华法林片。
硬脑膜动静脉瘘
正常颈内动脉DSA
Internal Carotid Artery
DSA动脉期
DSA动脉期
DSA动脉期
DSA窦期
DSA动态
DSA动态
治疗经过
❖ 入院后给予脱水降颅压、神经营养、抗血小板、中药活 血、抗感染、保肝及对症治疗，病情好转。
❖ 住院期间，患者曾出现头痛、恶心、呕吐症状，左侧肢 体无力，肌力3级，考虑高颅压，静脉性脑梗死不除外， 加强脱水、抗血小板治疗后，症状明显缓解，肌力恢复 至5级减。
长T1长T2信号，以白质受累为主，轻度不规则强化；DWI显示大脑小脑 半球表面广泛点状低信号；MRA显示血管走行基本正常。 ➢ 2006年1月25日：胸片提示上腔静脉略增宽，其余(-)
辅助检查
❖ 2006年1月26日：肝功：ALT 184 IU/L，AST 96 IU/L，ALP 205 IU/L，TP 55.8g/L，GLB 19.4g/L。乙肝六项：HBsAb（＋）， HBcAb（＋）；复查肝功：ALT 65 IU/L，AST 39 IU/L；D-Dimer： 0.8mg/L（正常<0.3mg/L）
➢ 2006年2月7日：头MRI平扫＋增强＋MRA＋MRV：双侧大脑、 小脑半球表面异常信号：浅静脉扩张可能性大，双侧额顶枕脑白 质水肿，增强扫描脑内未见明显强化影；MRV提示右侧乙状窦 狭窄，左侧乙状窦闭塞，左侧外囊软化灶，双侧筛窦蝶窦炎。 MRA动脉走行未见异常。
➢ 2006年2月8日：胸部CT提示左下肺感染，双侧胸膜增厚，伴右 侧少量胸腔积液。
DAVF典型临床表现
• DAVF 的临床表现复杂多样，主要与静脉引流 的方向、流速、流量和瘘口部位有关。
1 、颅内杂音
DAVF分类－2
根据病变范围：
多动脉供血和咽升动脉供血不利于颅内硬脑膜动静脉瘘完全栓塞(完整版)
多动脉供血和咽升动脉供血不利于颅内硬脑膜动静脉瘘完全栓塞（完整版）研究方法作者回顾性分析了该中心前瞻性记录的诊断为硬脑膜动静脉瘘并采用Onyx治疗的104例连续病例，评估并记录患者的人口统计学资料、临床表现和临床随访资料。
评估术前、出院时和六个月后的mRS评分，由两名有经验的神经放射医生评估与介入治疗有关的血管构筑特征，包括部位、分型、静脉引流方式、供血动脉的起源和数目、是否存在双侧供血动脉及软膜动脉供血。
所有手术均在全麻下进行，应用双平板DSA血管造影机进行手术，使用Marathon或者Apollo微导管，在路途下注射Onyx18，20或者34进行治疗。
在横窦和乙状窦区硬脑膜动静脉瘘，部分病例使用了球囊保护静脉窦。
如果微导管不能足够接近瘘口，则采用双腔球囊导管Scepter XC防止Onyx反流。
手术过程记录参数包括栓塞选择的供血动脉、栓塞部位的数目、栓塞技术、评估术中术后并发症并分类为无症状、短暂或永久性功能障碍。
最后一次的造影复查明确是否完全栓塞。
低级别硬脑膜动静脉瘘治疗成功被定义为症状完全消失，高级别硬脑膜动静脉瘘治疗成功的标准是完全的影像学闭塞。
研究结果104例患者共有110个硬脑膜动静脉瘘采用Onyx栓塞治疗，平均年龄57.4±13岁，男女比例2：5，93.3%是症状性的，38例(36.5%) 为头痛, 34例(32.7%) 颅内杂音, 13例(12.5%)动眼神经症状.28例(26.9%) 表现为脑出血，21例(20.2%)伴有脑静脉扩张。
89 (80.9%), 17 (15.5%), and 3 (2.7%)例患者分别经过1, 2和3次治疗。
治疗的硬脑膜动静脉瘘的血管构筑特点如表1所示，大部分（71.9%）硬脑膜动静脉瘘为高级别，27例（24.5%）有咽升动脉供血，50.9%的硬脑膜动静脉瘘供血动脉数目少于10条，49.1%的硬脑膜动静脉瘘供血动脉数目等于或多于10条。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
F有一定价值。
保守疗法适用于下述病例：老年患者伴搏动性耳鸣，经不完全栓塞后症状改善者；临床症状轻微、静脉窦顺向引流通畅且无皮层静脉引流者；不同意手术以及存在无法克服的技术困难的病例等。
（二）血管内栓塞治疗的适应证
尽管有随访表明少数海绵窦区DAVF能够自愈，但大多数DAVF病例需要干预性治疗，特别是：（1）有出血史者；（2）有难以耐受的耳鸣或颅内血管杂音者；（3）进行性神经功能缺失者；（4）局部压迫症状者；（5）颅内压增高者；（6）影像学存在出血危险因素（如皮层静脉引流）者。
血管内栓塞是首选治疗方式。
下述情况应分步栓塞：儿童DAVF伴有严重心功能不全者；术中技术困难导致手术时间过长或造影剂用量过大者；多发性高流量瘘口等。
对于儿童DAVF伴严重心功能不全，首步策略是减少DAVF血流，从而减轻心脏负担，待病情稳定时再行进一步栓塞。
下述情况需急诊或限期栓塞：具有皮层静脉引流的DAVF发生出血时；伴多发静脉血栓或静脉迂曲扩张者；海绵窦、前颅窝或眶部DAVF伴急性视力减退者。
（三）血管内栓塞治疗的禁忌证
1．DAVF的颈外供血动脉与颅内动脉存在危险吻合，而超选择插管又不能避开危险吻合者不应选择经动脉入路栓塞。
颅底的颅骨穿通支在颈外动脉系统和颈内动脉系统之间、颈动脉系统和椎基底动脉系统之间构成吻合。
实施DAVF血管内栓塞治疗的过程中，主要危险在于人工栓子可通过这些吻合血管进入正常血管分支，造成该血管分布区的栓塞。
颈内、外动脉吻合以及颈动脉与椎动脉的吻合，系指胚胎时期残留的神经脊供血动脉，其在成年人仍是上颈段神经的供血动脉，见表4。
表4 正常先天性血管及其分布区
脑膜中动脉发出的眼动脉支（第II颅神经）
海绵窦区副脑膜支（第III、IV、V、VI、VII颅神经）
副脑膜支发出眼动脉支（第II、III、IV、V、VI、VII颅神经）
舌下动脉残留（脑干）
副脑膜支发出眼动脉及大脑前动脉
咽小脑动脉（咽升动脉发出小脑后下动脉）
寰椎前动脉残留（脑干）
上述“危险动脉分支”并不是血管内栓塞治疗的绝对禁忌证，但它们限制了某些栓塞材料的使用。
在栓塞操作过程中，必须通过超选择造影，进行精确的解剖学分析，并且正确使用栓塞材料，才能防止并发症。
即使栓塞前造影未能发现这些吻合支，也必须注意脑外分支与脑内分支吻合有返流的可能性。
2．DAVF为颈内或椎基底动脉供血、超选择插管不能避开供血动脉发出的供应正常组织的分支者不应选择经动脉入路栓塞。
3．I型DAVF因静脉窦为顺向血流，有正常引流功能，故忌行静脉入路病窦栓塞。
（四）经动脉入路栓塞治疗DAVF
1．栓塞材料：（1）人工栓子：包括Onyx、NBCA、聚乙烯醇泡沫（PVA，Ivalon）、聚氨酯泡沫、真丝微粒、微弹簧圈及可脱性球囊等。
（2）导管：5F造影管、6F～8F导引导管、微导管。
2．术前准备：（1）术前查出凝血时间、血常规、尿常规、肝肾功能。
（2）术前4小时禁食、禁水。
（3）术野备皮。
（4）进入导管室，平卧于造影床上，保持静脉通道，留置导尿。
3．手术方法：（1）气管插管全麻。
（2）经皮Seldinger穿刺股动脉或颈动脉，行全脑血管造影评估。
（3）将微导管超选择送入DAVF供血动脉，尽量接近瘘口，微量造影证实无正常血管显影后经微导管注入人工栓子。
（4）人工栓子的选择应慎重，微弹簧圈、真丝颗粒等固体栓子往往用于姑息栓塞，其目的是降低瘘流量，为下一步的静脉入路栓塞作准备。
N BCA、Onyx等液体栓塞剂因其弥散性好，有可能实现动脉入路完全栓塞瘘口。
特别是非黏附性液体栓塞剂Onyx胶，具有不黏附微导管、顺压力梯度弥散等优点，目前已成为相当部分DAVF的首选栓塞剂。
Onyx经动脉入路栓塞DAVF的具体步骤：一般选取颈外动脉供应瘘口的分支（如脑膜中动脉、咽升动脉或枕动脉等）作为靶动脉。
经一侧股动脉将导引导管送入颈外动脉，Mirage微导丝携Marathon漂浮微导管经导引导管进入靶动脉。
经另一侧股动脉将造影管送入发出分支供应瘘口的颈内动脉或椎动脉，以便术中实时造影监测并准确控制Ony x的走行，防止Onyx经瘘口逆流入颈内动脉或椎动脉造成误栓。
部分病例在颈内或椎动脉发出供瘘支的部位放置不可脱封堵球囊，以确保颈内或椎动脉免被Onyx误栓。
经Marathon 微导管缓慢间歇注射 Onyx-18胶，空路图下监视胶的走行。
部分病例在靶动脉近心端放置一枚不可脱封堵球囊，以防止Onyx返流。
（5）术中必须反复行动脉造影评估瘘口栓塞程度，防止误栓。
（五）经静脉入路栓塞治疗DAVF
1．栓塞材料：一般以微弹簧圈作为人工栓子。
近期我们应用Onyx经静脉入路栓塞海绵窦区DAVF，取得良好的影像学和临床效果，并能大大降低手术费用。
导管的应用同动脉入路栓塞。
2．术前准备：同动脉入路栓塞。
3．手术方法：（1）气管插管全麻。
（2）一侧股动脉插管，以备术中造影。
对侧股静脉插管，微导丝携微导管经股静脉上行进入上腔静脉，根据病变位置和特点选择不同入路，如可经面静脉－眼静脉、岩上窦、岩下窦等多种途径进入海绵窦，可经颈内静脉进入乙状窦、横窦、上矢状窦或皮层引流静脉。
经微导管送入人工栓子栓塞病变静脉窦或引流静脉。
（3）反复动脉造影评价栓塞效果。
4．经静脉途径注意的问题：（1）对于瘘口近心端的静脉窦自发闭塞者，可用微导丝携微导管机械性通开，多能成功。
不成功者，可经对侧颈内静脉到达要闭塞部位。
仍不能成功者，则手术暴露瘘口处的静脉窦，再闭塞该窦。
（2）在闭塞静脉窦之前一定要明确该静脉窦是否还接受脑组织的静脉引流。
对于I型DAVF，静脉窦仍有脑组织的引流，则不能闭塞该窦。
而对于高流量的II型DAVF，动脉化的静脉窦实际上已经血液动力性闭塞，可将该窦闭塞。
在颈总动脉造影时，如果动脉早期静脉窦由于动静脉瘘的原因显影，而静脉期该窦不显影则表明该窦已血液动力性闭塞。
有作者建议在静脉窦永久性闭塞前，可行球囊闭塞试验，但其
敏感性尚未得到肯定。
（3）静脉窦填塞时勿累及颈静脉球，以免出现后组颅神经功能障碍。
颈静脉球受累尚可造成内淋巴积液，导致耳蜗或迷路功能障碍。
（六）栓塞术后处理
1．撤除导管鞘后，压迫穿刺点15～20 min，局部加压包扎，穿刺侧下肢制动8小时，卧床24小时。
注意穿刺侧足背动脉搏动。
2．有头痛症状者给予止痛药物，必要时查颅脑CT。
术后张口困难或牙痛与导管操作所致的颌面部血管痉挛有关，一般术后1～2周可自行消失。
有颅神经麻痹者给予神经营养药物。
3．术后应用激素和抗生素3天。
（七）术后并发症
严重的术后并发症主要是出血性或缺血性脑卒中。
出血性卒中常与术中导管操作不谨慎、有正常引流功能的静脉窦被闭塞等因素有关。
缺血性卒中相对更为常见，主要与下述因素有关：（1）术中血管痉挛，一般症状为一过性，对症治疗可缓解。
（2）术中栓子进入正常血管，其表现与瘘口部位、供血动脉吻合支有关。
从理论上讲，栓子进入颈内动脉可引起偏瘫等脑症状，进入上、下齿槽动脉可引起牙痛，进入眼动脉吻合支可引起失明，进入颅神经滋养动脉可引起相应颅神经麻痹。
只要术者熟悉脑血管的详细解剖和颅底血管的危险吻合，充分、正确评估术前造影，谨慎、规范进行血管内操作，一般可避免严重的并发症。