医学-肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则及放疗进展
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
肺癌的靶区勾画(赵伟新)
精确的靶区勾画能够提高放疗 的精确度和有效性，减少对周 围正常组织的损伤。
靶区勾画对放疗效果的影响
靶区勾画的准确度直接关系到放 疗剂量分布和肿瘤控制概率。
靶区勾画误差可能导致放疗剂量 不足或过度，影响肿瘤控制和患
者生存率。
精确的靶区勾画能够提高肿瘤控 制率，减少局部复发和远处转移
的风险。
靶区勾画的挑战与解决方案
肺癌的发病机制
吸烟
吸烟是肺癌的主要危险因素，长 期吸烟可导致支气管上皮细胞发
生癌变。
环境因素
长期接触石棉、放射性物质、空气 污染等环境因素也可能诱发肺癌。
遗传因素
部分肺癌患者存在遗传易感性，家 族中有肺癌病史的人发病风险较高。
肺癌的症状与诊断
症状
肺癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 症状。
国际交流与合作
加强国际间的学术交流与合作，共同推动肺癌靶区勾画技术的发 展。
教育普及与公众认知
提高公众对肺癌靶区勾画的认知和了解，促进社会支持与参与。
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影像学评估
通过CT、MRI等影像学检查，评 估肿瘤的大小、位置、侵犯范围 等信息，为靶区的确定提供依据。
病理学诊断
病理学诊断是确定靶区的关键步 骤，通过对肿瘤组织进行活检， 可以了解肿瘤的病理类型、分化 程度等信息，有助于精确勾画靶
区。
靶区的勾画工具与技术
勾画软件
勾画标准
使用专业的放射治疗计划软件，如 Eclipse、MIM Maestro等，可以在 CT图像上精确勾画靶区。
案例二：局部晚期肺癌的靶区勾画
总结词
综合考虑，扩大范围
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
肺癌靶区勾画(二)
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。
2、骨转移姑息放疗靶区勾画
（1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十一页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六பைடு நூலகம்页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六十一页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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两种自动勾画方法对上腹部危及器官勾画结果对比分析
引言目前，有多种自动勾画软件已经开始在放疗中使用，可以自动勾画靶区和危及器官（Organs-At-Risk，OARs），为临床节省了大量时间。
然而由于患者的个体差异，靶区的自动勾画结果目前还需要人工修改后才能临床使用[1-4]，但是OARs的自动勾画已经与人工勾画差别不大[5-8]。
目前自动勾画OARs轮廓主要有两种技术路线：一是利用基于卷积神经网络的深度学习（Deep Learning，DL）算法和具有相应勾画数据的图像训练并建立自动勾画模型；另一种是基于图谱库（Atlas）形变配准进行自动勾画。
在日常使用中，基于两种不同技术路线的自动勾画软件在头颈部、胸部和盆腔的OARs勾画均可以满足临床要求，然而对上两种自动勾画方法对上腹部危及器官勾画结果对比分析高山宝，侯震，李双双，刘娟，闫婧南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心，南京江苏 210008[摘 要] 目的 分析和比较基于深度学习（Deep Learning，DL）的自动勾画方法与基于图谱库（Atlas）的自动勾画方法对放射治疗上腹部危及器官（Organs-At-Risk，OARs）的勾画效果。
方法 选择27例放疗部位位于上腹部的患者的CT图像，分别基于上述方法得到两组自动勾画轮廓。
以手工勾画作为金标准与自动勾画结果比较，计算两组勾画结果的豪斯多夫距离、平均最小距离、戴斯相似性系数（Dice Similarity Coefficient，DSC）、Jaccard相似系数（Jaccard similarity coefficient，Jaccard）。
通过比较以上4个参数来评估两种勾画方法对上腹部危及器官勾画的准确性。
结果 DL方法在左右肾的勾画上的4个评估参数均优于Atlas方法且差异有统计学意义（P<0.05）；对肝脏勾画，DL方法只有Jaccard优于Atlas方法，差异有统计学意义（P=0.03）。
而对于脊髓的勾画，DSC和Jaccard均显示DL方法劣于Atlas方法（P<0.05）。
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则与放疗进展
肝癌病因和发病机理： 肝炎病毒感染和肝硬化 霉菌及其毒素 亚硝胺类化合物、酒精等寄
§ 病毒性肝炎：
肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的 DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达 HCV与肝癌发病密切相关
§ 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占50~90%； 肝癌合并乙肝后肝硬化的类型－大结节性 肝硬化 肝硬化发展为肝癌－10-20％左右 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生 －肝细胞癌
目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但 手术切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%，但 这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移及复 发率在60%-70%左右。肝癌5年生存率发达国家为6%，发展中国家 为5%。
100
80
60 复发率
40
20
0 三年复发率
中国肝癌患者的临床特征
确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）
78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）
A期 15.3%
C期 53.9%
B期 27.1% D期 2.6%
我国肝癌患者的BCLC 分期情况
我国肝癌患者的肝病背景
*数据来源于2008-2009中国肝癌特征和治疗分析调研
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§ 病毒性肝炎：
肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达 HCV与肝癌发病密切相关
肝炎病毒是促癌因素之一
原发性肝癌的筛查监测及诊断
我国肝癌发病病因复杂，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期诊断对于有效 治疗和长期生存至关重要,因此, 肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和 肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感 染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进 行一次检查。
2019版AASLD指南不将AFP作为筛查指标，欧美学者认为AFP的敏感性和 特异性不高。但我国HCC与HBV感染有关，与西方国家多为HCV、酒精和代谢 性因素不同。仍将AFP作为常规监测筛查的指标。
诊断
标准仍以病理学诊断为诊断金标准，国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有 HCC可采用临床诊断标准。 同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时，可确立HCC。 1．具有肝硬化以及HBV（或）HCV感染的证据。 2．典型HCC影像学特征：CT和（或）MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不 均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 (1) 如果肝脏占位直径≥2 cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏 占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC； (2)如果肝脏占位直径为1-2 cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。 3．血清AFP≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月，并排除其他原因引 起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌 等。
§ 肝硬化
肝癌患者合并肝硬化占50~90%； 肝癌合并乙肝后肝硬化的类型－大结节性肝硬化 肝硬化发展为肝癌－10-20％左右 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌
§黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 －动物实验
§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药
肝癌治疗现状
目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但 手术切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%， 但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移 及复发率在60%-70%左右。肝癌5年生存率发达国家为6%，发展中 国家为5%。
100
80
60 复发率
肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态
转移途径 肝脏肿瘤向外播撒
1．血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、脑等
2．淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上 3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔
§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌
多种因素协同作用，肝炎病毒为主
病理
大体形态分类
小癌型 直径<3cm不超过2个瘤结节，界限清楚 结节型 直径<5cm直径大小不等呈多个散在的圆形、椭圆型结节 巨块型 直径>5cm单块、多块或融合的巨大实体肿块 弥漫型 癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布
病理 细胞分型
中国肝癌患者的临床特征
p 确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）
p 78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）
A期 15.3%
C期 53.9%
B期 27.1% D期 2.6%
我国肝癌患者的BCLC 分期情况
我国肝癌患者的肝病背景
*数据来源于2019-2009中国肝癌特征和治疗分析调研
因为肝癌的复杂性，众多治疗指南没有一个能符合我国国情，所以 不能被我国完全接受 。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步 提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研 究和讨论，2019年9月制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年 版）》。
肝癌病因和发病机理：
肝炎病毒感染和肝硬化 霉菌及其毒素 亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类 遗传因素
肝癌诊疗规范 放射治疗靶区勾画原则及进展
背景资料
2019年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶 性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。
世 界 卫 生 组 织 (WHO) 在 2019 年 2 月 3 日 发 表 了 《 全 球 癌 症 报 告2019》， 研究称 2019年 全球癌症患者和死亡病例都在令 人不安地增加，新增癌症病例有 近一半出现在亚洲，其中大部分 在中国。
肺 47%
腹腔脏器 19%
腹膜 17%
淋巴结 30% 骨 11%
脑 2%
肾上腺 13%
肝癌脑转移
肝癌脑转移率虽然非常低，国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为2%， 文献统计肝癌脑转移率为0.6%。
其它部位肿瘤肝转移
肺 43%
鼻咽
胃 13.5%~30%
结、直 肠 36.5%
乳腺 5%~15%
食 管 23 % 妇科 21%
2019 球癌症报告
2019年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中，中 国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9% 和26.8%。
2019 全球癌症报告
我国肝癌发病现状
我国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率 肝癌位于第4位
我国肝癌死亡现状
我国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率 肝癌位于第2位
40
20
0 三年复发率
五年复发率
Surg Oncol. 2019, 141(5): 589-587. Shimada K,[J] Ann Surg Oncol. 2019, 14(8), 2337-2347.
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》
《美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南》 《美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南》 《欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南》 《巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略》 《亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南》 《日本肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略》