风险评估技术-根原因分析
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
根原因分析
1 概述
为了避免重大损失的再次发生,对重大损失进行的分析通常称作根原因分析(Root Cause Analysis,简称RCA)、故障根本原因分析(Root Cause Failure Analysis,简称RCFA)或者损失分析(Loss analysis)。RCAF关注的是各类故障引起的资产损失,而损失分析主要关注的是外部因素或灾难引起的财政或经济损失。它试图识别根本或最初原因,而不是仅处理非常明显的“症状”。人们普遍认同,纠正行为未必完全有效,有时可能需要持续的完善。在大多数情况下,RCA 用于对重要损失的评估,但是也用于全球范围的损失,以确定在什么情况下可以进行完善。
2 用途
RCA适用于各种环境,拥有广泛的使用范围:
●安全型RCA用于事故调查和职业健康及安全;
●故障分析用于与可靠性及维修有关的技术系统;
●生产型RCA用于工业制造的质量控制领域;
●过程型RCA关注的是经营过程;
●作为上述领域的综合体,系统型RCA主要用于处理复杂系统的变革管理、风险管理及系统分析中。
3 输入
RCA的基本输入数据是指从故障或损失中搜集的全部证据。分析中也可以考虑其他类似故障的数据。其他输入数据可以是为了测试具体假设而得出的结果。
4 过程
识别出RCA的需求之后,应指定一群专家开展分析并提出建议。专家的类型主要取决于分析故障时所需的具体专业知识。
虽然可以使用不同的方法进行分析,但开展RCA的基本步骤是相似,包括以下方面:
●组建团队;
●确定RCA的范围及目标;
●搜集有关故障或损失的数据及证据;
●开展结构化分析,以确定根本原因;
●找出解决方案并提出建议;
●执行建议;
●核实所执行建议的成效。
结构化分析方法可以包括下列某一种方法:
●5-why法,即反复询问“为什么?”以剥离原因层及次原因层;
●失效模式和效应分析;
●故障树分析;
●鱼骨图或鱼刺图;
●帕累托分析;
●根本原因图。
原因评价经常开始于明显的客观原因,然后是人为的原因,最后是潜在的管理或基本原因。相关各方必须对原因进行控制或消除,以便纠正行为取得效果并富有价值。
5 输出
RCA的输出结果包括:
●记录收集的数据及证据;
●分析假设;
●归纳有关最有可能造成故障或损失的原因;
●纠正行为的建议。
6 优点及局限
优点包括:
●让合适专家在团队环境下工作;
●结构化分析;
●分析各种可能的假设;
●记录结果;
●需要提出最终的建议。
局限性包括:
●未必有所需的专家;
●关键证据可能在故障中被毁或在清理中被删除;
●团队可能没有足够的时间或资源来充分评估情况;
●可能无法充分执行建议。