ACCF／AHA／HRS植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读

·指南解读·

DOI：10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2014. 09. 018

作者单位：210008　江苏南京，南京大学医学院附属南京鼓楼医院心脏科

通信作者：徐伟，Email：xuwei2003@

ACCF/AHA/HRS 植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读

乔青　徐伟

【关键词】　起搏器；心动过缓；房室传导阻滞【中图分类号】　R318.11　R541.7

自从1958年第一台心脏起搏器问世，人工心脏起搏在世界各地的发展迅速崛起。目前，起搏治疗尤其是普通起搏器的临床应用已经非常普及。为了规范起搏器的临床应用，欧洲、美国以及中国均制定了临床指南，其中以美国制定的指南影响最大。1984年美国制定第一版指南，在1991年[1]、1998年[2]、2002年[3]、2008年[4]、2012年[5]多次更新，其中1998年指南相比之前的两版（1984年，1991年）已经相对完备，随后的指南均在1998年指南的基础上进行更新。目前，普遍采用的是《2012年美国心脏病学会基金会（ACCF ）/美国心脏协会（AHA ）/美国心律学会（HRS ）植入器械指南》[5]。

本文将对美国制定以上版本指南中普通起搏器植入适应证的主要内容、基本原则、更新中体现的起搏器植入理念加以解读。

一、普通起搏器植入适应证的主要内容

根据《2012年ACCF/AHA/HRS 植入器械指南》[5]，普通起搏器植入适应证包括11个方面：（1）窦房结功能异常患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（2）成人获得性房室传导阻滞患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（3）慢性双分支阻滞患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（4）心肌梗死急性期后患者植入永久性起搏器的适应证；（5）超敏性颈动脉窦综合征和心源性神经晕厥患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（6）心脏移植后患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（7）

能自动探测和终止心动过速的永久性心脏起搏器

植入适应证；（8）永久性心脏起搏器预防心动过速的适应证；（9）永久性心脏起搏器预防心房颤动（房颤）的适应证；（10）肥厚型心肌病患者植入永久性心脏起搏器的适应证；（11）儿童和成人先天性心脏病（先心病）患者植入永久性起搏器的适应证。

以上11个方面的适应证涵盖了临床上普通心脏起搏器应用的各种情况，每个方面均分为3类。Ⅰ类：公认必须行永久性心脏起搏器植入的患者，也称为“绝对适应证”。Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见，又可分为2类适应证，即Ⅱa 类适应证，预期植入起搏器对患者有益处，称为“建议植入的适应证”；Ⅱb 类适应证是指植入起搏器可能没有较大的益处，又称为“可以考虑植入的适应证”。Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏器患者，称为“不建议植入的适应证”，Ⅲ类适应证也称为反指征。

二、普通起搏器植入适应证的基本原则

1．纠正心动过缓，改善因心动过缓引起的症状。无论对于窦房结功能异常或是成人获得性房室传导阻滞，每一个版本指南都明确指出存在心动过缓相关症状是植入永久性起搏器的前提。例如，记录到症状性心动过缓的窦房结功能异常是Ⅰ类适应证，而症状明确与心动过缓无关的窦房结功能异常是Ⅲ类适应证。2002年版美国指南中明确提出，除头晕、黑矇外，心力衰竭同样是与Ⅲ度房室传导阻滞相关的心动过缓症状[3]。

2．防止心搏骤停，预防猝死。这一原则体现在对无症状患者的干预上，在成人获得性房室传导阻滞、慢性双分支阻滞的起搏器植入适应证中均有体现。如无症状的任何阻滞部位的Ⅲ度和高

度房室传导阻滞、窦性心律患者，在清醒状态下记录到≥3 s的心搏骤停，或任何＜40 次/min逸搏心律，或出现房室结以下的逸搏心律即为Ⅰ类适应证；交替性左、右束支传导阻滞患者同样是Ⅰ类适应证。

3．强调自身心脏起搏传导系统病变的不可逆性。无论对于窦房结功能异常、成人获得性房室传导阻滞、心脏移植术后的患者，每一版指南都着重强调了这一点。如，服用并非治疗所必需药物引起的症状性窦性心动过缓是Ⅲ类适应证；有希望恢复且复发可能性不大的房室传导阻滞患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间）是Ⅲ类适应证；心脏移植术后的患者，没有希望自行恢复的持续性或症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的Ⅰ类适应证。

4．对于普通起搏器用于治疗非心动过缓的适应证，强调其他治疗方法无效，而起搏治疗有效。如症状性、反复发作、且可反复被起搏终止的室上性心动过速患者在导管消融和（或）药物治疗失败或不能耐受药物治疗是Ⅱa类适应证；药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左心室流出道梗阻是Ⅱb类适应证。

三、指南更新中所体现的起搏器植入新理念

1．逐步重视对患者生活质量的提高。在1998年版美国指南中，儿童复杂先天性心脏病患者合并无症状的窦性心动过缓，静息心率≤35次/min是植入起搏器的Ⅱa类适应证[2]；在2002年版美国指南中，这一静息心率标准被改为≤40次/min[3]。而2008年版美国指南将有症状的变时功能不良列为起搏器治疗的Ⅰ类适应证[4]。

2．逐步强调对患者预后的改善。2002年版美国指南提出，对于神经肌肉疾病患者的Ⅲ度房室传导阻滞，无论有无症状，因其传导系统病变进展的不可预料性，植入起搏器治疗为Ⅰ类适应证[3]。在1998年版美国指南中，对于儿童、青少年、先心病患者，Ⅲ度房室传导阻滞合并充血性心力衰竭是植入起搏器的Ⅰ类适应证[2]；而在2002年版美国指南中，这一条Ⅰ类适应证更新为高度或Ⅲ度房室传导阻滞合并左心室功能障碍，体现了治疗防线的前移[3]。2002年版美国指南强调，若存在心脏扩大或左心功能不全，无症状的Ⅲ度房室

传导阻滞并且逸搏心率≥40次/min的患者也是植入起搏器治疗的Ⅱa类适应证[3]。

3．意识到应避免起搏器的过度使用。1998年版美国指南中，术后出现的没有希望恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度房室传导阻滞患者是植入起搏器的Ⅰ类适应证[2]；而在2002年版指南中，明确强调是在心脏外科术后，而非其他外科手术后[3]。2008年版美国指南明确提出，对于无症状Ⅲ度或高度房室传导阻滞的心房颤动患者，清醒状态下出现1次以上至少5 s的长间歇应是起搏器治疗的适应证，这一标准与窦性心律仅要求长间歇在3 s 以上具有显著区别[4]。

综上所述，随着循证医学证据的不断积累、对疾病认识的逐渐加深，指南中普通起搏器的适应证同样与时俱进。从1984年版美国指南到2008年版美国指南，普通起搏器临床应用的适应证不断有所拓展。而与2008年版美国指南相比，2012年版美国指南中普通起搏器植入的适应证未有显著变化。

目前，许多心脏科医师对于患者是否具有普通起搏器适应证仍不甚清楚。在临床实践中，需要逐步提高广大医师对普通起搏器治疗适应证的认识程度。

参考文献

［1］Dreifus LS, Fisch C, Griffi n JC, et al. Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. A report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular

Procedures (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll

Cardiol, 1991, 18:1-13.

［2］Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices:

a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on

Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol, 1998, 31:1175-1209.［3］Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and

antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the

1998 Pacemaker Guidelines). Circulation, 2002, 106:2145-2161.［4］Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm

abnormalities. Heart Rhythm, 2008, 5:e1-e62.

［5］Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/ HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008

guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:

a report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and

the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2013, 61:e6-e75.

（收稿日期：2014-07-16）