乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性原因研究新进展吕艳

乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性原因研究新进展吕艳1，2，牛昀3Research progress on false negative reason of breast cancer sentinel lymph node biopsy Lv Yan1，2，Niu Yun31Tianjin TCM University，Tianjin300193，China;2Department of Pathology，Tianjin TCM University the First Affiliated Hospital，Tianjin 300193，China;3Breast Cancer Research Key Laboratory of National Education Ministry，Tianjin Cancer Institute and Hospital，Tianjin 300060，China．【Abstract】Conventional axillary lymph node dissection，as a part of radical mastectomy，usually lead to edema，motorand sensory function obstacle．The sentinel lymph node biopsy(SLNB)is a kind of minimally invasive lymph node bi-opsy method，used as the assessment of the armpit lymph node metastasis，guiding targeted cleaning the axillary lymphnodes．SLNB reduce cleaning scope of axillary lymph node，relieve patients sequela of axillary lymph nodes resection，but SLNB exists a certain proportion of false negative results，which hinder clinical promotion of SLNB，the main rea-sons are:improper selection of SLNB indication，preoperative neoadjuvant chemotherapy，and omit of internal mamma-ry sentinel lymph node，unavailable of immunohistochemical method，unskilled detection technology，etc．Enhance theknowledge of clinical doctors and pathological doctor about sentinel lymph node biopsy and clinical guidance functionof axillary lymph node dissection and internal mammary lymph node anatomical variations of understanding，strengthenSLNB standardized operation，with the aid of intraoperative frozen section，joint immunohistochemical，RT－PCRmethod，can reduce SLNB false negative rate．【Key words】sentinel lymph node;axillary lymph node;false negatie;breast cancerModern Oncology2013，21(02):0437－0439【指示性摘要】乳腺癌根治术常规进行腋窝淋巴结清扫术，往往给患者造成疼痛、水肿、运动和感觉功能障碍。

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是一种微创的淋巴结活检方法，用前哨淋巴结评估整个腋窝淋巴结转移情况，有针对性的指导清扫腋窝淋巴结，减小清扫范围，减轻患者腋窝淋巴结清扫后遗症，但是前哨淋巴结活检存在一定比例的假阴性结果，影响其在临床的推广，主要原因有：适应证的选择不当、术前化疗影响、对内乳前哨淋巴结忽略、分子病理学方法利用不充分、单用示踪剂等。

增强临床医生和病理医生对乳腺癌前哨淋巴结活检的临床指导作用以及腋窝淋巴结和内乳淋巴结解剖变异的认识，加强SLNB规范操作，借助术中冰冻切片，联合免疫组化，RT－PCR等方法，可降低SLNB假阴性率。

【关键词】前哨淋巴结；腋窝淋巴结；假阴性；乳腺癌【中图分类号】R737．9【文献标识码】A DOI：10．3969/j．issn．1672－4992．2013．02．75【文章编号】1672－4992－（2013）02－0437－03腋窝淋巴结状态是评估乳腺癌预后的重要因素之一，过度的腋窝淋巴结清扫将导致一系列并发症的出现，反【收稿日期】2012－07－31【修回日期】2012－09－20【基金项目】国家自然基金资助项目（编号：81172532）【作者单位】1天津中医药大学，天津3001932天津中医药大学第一附属医院病理科，天津3001933天津医科大学附属肿瘤医院乳腺癌研究室，天津300060【作者简介】吕艳（1979－），女，内蒙古人，主治医师，在读博士，主要从事乳腺癌癌前病变和乳腺癌发生机制相关的病理形态和分子生物学研究。

E－mail：lvyanella@163．com 之，又会遗漏病灶，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node bi-opsy，SLNB）对提示腋淋巴结癌转移情况，有针对性的指导腋淋巴结清扫，降低腋窝淋巴结清扫后遗症的发生率，改善患者预后起到积极作用。

但是，由于前哨淋巴结活检适应证的选择不当、对内乳前哨淋巴结的认识不足、未借助分子病理学方法以及单用示踪剂等多种原因，导致前哨淋巴结活检假阴性结果出现，腋窝淋巴结转移漏诊的发生。

1适应证选择选择适合做前哨淋巴结活检的患者，对其前哨淋巴结和腋窝淋巴结癌转移情况做出正确的判断，对患者后续的放疗、化疗和生存质量评估具有重要意义，患者肿瘤大小、部位，术前是否做过新辅助化疗对前哨淋巴结活检的预判结果有非常重要的影响。

1．1肿瘤大小及部位相关的假阴性·734·现代肿瘤医学2013年02月第21卷第2期MODERN ONCOLOGY，Feb.2013，VOL.21，NO.02目前，大多数SLNB选择临床分期T1－2N0M0的患者，即肿瘤直径2－5cm且临床检查无腋淋巴结转移和远处转移的患者。

肿瘤直径过大，容易发生转移，瘤细胞堵塞原有淋巴通道，使得核素无法在有转移的淋巴结聚集，而是聚集于无转移的淋巴结，造成假阴性。

肿瘤越小，SLNB假阴性率越低，准确性越高［1］，肿瘤直径小于1．6cm，假阴性率可以低至0%［2］，反之，肿瘤直径＞5cm则作为前哨淋巴结活检禁忌症。

从肿瘤生物学进展模式来看，肿瘤越小，发生腋淋巴结转移的概率也降低了。

但是，也有研究者认为，在直径小于3cm的乳腺肿瘤中，95%以上的患者存在非前哨淋巴结的微转移，较大肿瘤有较高的SLNB准确率［3］。

SLNB适应症选择要综合考虑，不能单纯以肿瘤大小作为SLNB适应症的唯一标准，肿瘤部位对假阴性率也有影响。

外上象限，特别是靠近腋窝的肿瘤，由于同位素注射点发出的射线干扰探测器，常常造成SLNB假阴性结果。

1．2新辅助化疗后SLNB相关的假阴性新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）主要应用于晚期乳腺癌患者的术前局部治疗，NAC后腋窝淋巴结状态是评估患者预后和决定术后辅助治疗方案的重要考虑因素之一，然而，从解剖学角度分析，NAC后进行SLNB，破坏了淋巴回流网，导致淋巴管阻塞、纤维化，改变淋巴引流途径，所发现的SLN并非真正的SLN，另外，NAC后进行SLNB，SLN 转移灶被清除，可能增加SLNB假阴性率，从而难以对腋窝淋巴结状态做出正确评估。

有一项meta分析［4］得出的结论是：NAC后进行SLNB的假阴性率是10．5%，而未行NAC的SLNB假阴性率是5%，因此，一部分临床医生和研究者并不主张在NAC后进行SLNB［5］。

但是，NAC对SLNB假阴性率的影响也受到乳腺癌期别的影响，N0－1患者新辅助化疗后SLNB仍能准确预测腋窝淋巴结的状况，N2期以上患者成功率降低，假阴性率升高［6］。

乳腺肿瘤大于4cm时，新辅助化疗后仅行前哨淋巴结活检，其转移风险过大，所以，T2及以上分期患者推荐进行经典腋窝淋巴结清扫术［7－8］。

2对内乳前哨淋巴结活检的忽略内乳淋巴结（internal mammary nodes，IMN）即胸骨旁淋巴结，分布于1－6肋间隙近胸骨侧深处，主要收集乳房内侧的淋巴回流，是肿瘤转移的一条重要途径。

广义的前哨淋巴结是整个乳房淋巴回流的第一站，也是肿瘤转移的第一站，但是，由于75%的淋巴液回流至腋窝淋巴结，IMN只收集不到25%的乳房内侧淋巴液回流，并且缺乏简便的活检手术方法，因此，IMN曾是被忽略的“隐性”前哨淋巴结，然而，研究证实，即使腋窝淋巴结阴性，仍有不到10%的病例IMN阳性［9］，当腋淋巴结阳性个数分别是是1个、2－3个、4个，内乳淋巴结转移率分别是17%、5%和40%［10］，并且，内乳淋巴结阳性和阴性的乳腺癌患者其5年生存率分别是44%和78%［11］，如果不进行内乳前哨淋巴结活检（internal mammary sentinel nodes biopsy，IMSNB），将无法正确制定治疗方案和评估预后。

UICC癌症分期指南第六版中，强调了发现IMN 转移的手段及结合腋窝淋巴结（axillary lymph nodes，ALN）和IMN的状况，确定淋巴结分级的新标准［12］。

因此，提倡对肿瘤位于乳房内侧或中央的患者进行内乳+腋窝前哨淋巴结活检。

3病理学检查与微转移灶的发现目前，前哨淋巴结的大体检查通常是在最大面将淋巴结一分为二，取中间1－2个层面进行常规HE染色检查，在微转移灶检查方面有局限性。

充分取材并且采用连续切片，借助免疫组化染色则明显提高了病理学检查与诊断的效能，CK19和MG免疫组化染色有助于发现微转移灶，甚至孤立肿瘤细胞［13］，然而，常规病理切片检查又很难满足术中前哨淋巴结活检病理诊断的要求，近年来，术中冰冻切片检查联合快速免疫组化，检测CK和EMA，明显提高了前哨淋巴结微转移灶的检出率，降低了假阴性率［14－17］，特别是对于保乳手术患者具有非常重要的意义，既避免了二次手术的痛苦，又减轻了术后淋巴结清扫后遗症［18］。