心肌病新分类方法
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• 酒精性心肌病诊断标准：① 符合DCM的诊断标准；② 长期过量饮酒（WHO标准：女性>40 克/天，男性>80 克/天，饮酒5年以上）；③ 既往无其他心脏病病史； ④ 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮 酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再 作临床状态评价
23
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
Peripartum
Tachycardia induced
5
2 Maron BJ，et al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.
2008年ESC心肌病的分类
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
非家族性/获得性
已知基因
• 家族性DCM：DCM中至少25%有家族遗传背 景，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁 分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关， 并从中成功找出22个致病基因[3]
14
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
家族性HCM
• 家族性发病占HCM病例65%以上，通过病史详 细询问和常规临床检查，家族性HCM诊断并不 困难，已发现18个基因，400个以上的突变位 点可以导致HCM[3]；如果有条件进行肌原纤 维蛋白基因突变分析，可以明确基因诊断[4]
• NVM归类于未定型心肌病，但患者心脏扩大时 容易诊断为DCM
7
廖玉华.
临床心血管病杂志，2006，22(7):
19
388-389.
左室心肌致密化不全病理和UCG特征
The anatomical findings (upper panel) are in agreement with the findings of the previously
• 每种表型的病因包括家族性/遗传性、非家族性/获得性、 混合性即遗传性+获得性，病因诊断适合于有条件的医 院对心肌病的诊断进一步完善
8
廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病新分类方法
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
混合性
非家族性/获得性
• 不同病因引起心肌原发性损害定义为心肌病 • 系统性疾病累及心肌损害归为继发性心肌病
7
心肌病新分类方法
• 参考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分类”，我们 将建立适合中国不同医疗单位临床医学分类和生物学 分类有机融合的新分类方法
• 心肌病由特殊形态和功能表型组成，对于大多数医院 现有的医疗条件，基本能够完成临床医学诊断
已知基因
未知基因
已知基因
已知病因
特发性
已知病因
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待9发表
已知基因和已知病因
家族性 遗传性
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
家族性，未知基因 家族性，未知基 因
肌原纤维蛋白基因 肌原纤维蛋白基 突变（见HCM） 因突变 β－肌球蛋白重 链
Z-带 肌肉LIM蛋白
TCAP
心肌病分类的演变
• 心肌病分类将临床医学分类和生物学分类有机 融合，有利于生物学研究和临床医学实践
• 2006年AHA“现代心肌病的分类和定义”比较 侧重于病因学分类，具有其优点，对于医师每 天的临床实践有一段距离[2]
• 2007年中国 “心肌病诊断与治疗建议”已经向 融合方向迈进[3]
• 2008年ESC“心肌病的分类”朝着融合方向发展， 有利于每天的临床实践[4]
2. 结合病史区分家族性/遗传性、非家族性/获得 性、混合性即遗传性+获得性
3. 对于病因诊断适合于有条件的医院对心肌病 的病因诊断进一步完善
27
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病的临床诊断
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
混合性
非家族性/获得性
已知基因
未知基因
已知基因
已知病因
特发性
已知病因
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待13发表
⑴ 家族性/遗传性心肌病
• 家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在 内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患 者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者 [3]
左室造影图 Tako-Tsubo
25
5 廖玉华. 临床心血管病杂志，2007，23(7): 481-483.
⑶ 混合性心肌病
• DCM是一类既有遗传又有非遗传原因引起的混合性心 肌病，以左室扩大和收缩功能障碍等为特征，二维超 声心动图可以诊断
• DCM 中有 20%～35%有家族遗传背景和基因突变， DCM 也可由编码细胞骨架、细胞膜、核膜、肌小节、 转录激活蛋白基因突变引起
性DCM • 对于病毒/免疫、酒精、妊娠、药物、心
动过速等原因引起DCM，可以诊断获得 性DCM[3]
21
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
临床诊断
• DCM的诊断标准： 1. 临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm
(女性)和>5.5cm(男性) 2. 左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速
家族性线粒体肌病
• 我们收治一例16岁男性 线粒体病，患者表现显 著的LVH，心肌酶水平 持续升高，静息及运动 时乳酸及丙酮酸水平增 高，乳酸与丙酮酸比值 大于20，肌肉与心肌活 检显示心肌纤维间大量 异型的线粒体堆积 [6]
UCG-心肌肥厚
16
6 朱峰，廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(1): 1-2.
糖原沉积病
细胞骨架基因 肌营养不良
溶酶体沉积病
闰盘蛋白突变 （见ARVC）
磷酸化酶B激酶 缺乏
线粒体肌病
线粒体肌病
右室心肌病 家族性，未知
基因 闰盘蛋白突变
心脏雷诺丁受 体
转化生长因子 β3
限制型心肌病 Leabharlann Baidu族性，未知基
因 肌原纤维蛋白基
因突变 心脏肌钙蛋白-I
家族性淀粉样变 性
糖原沉积病
未定型心肌病
电镜—骨骼肌纤维大量线粒体堆积
当线粒体中90%存在基因突变将出现典型症状，当突变比例下降时症状随之变轻
17
6 朱峰，廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(1): 1-2.
家族性ARVC
• 是一种右心室发育 不良导致的心肌疾 病，家族性发病约 占30-50%，表现为 心律失常、心力衰 竭及心源性猝死， 心脏雷诺丁受体等 基因突变
recorded echocardiographic view in the same patient (lower panel).
20
R Jenni,et sl. Heart 2001;86;666-671
⑵ 非家族性/获得性心肌病
• DCM非家族性发病更常见 • 对于原因不明的DCM，可以诊断为特发
临床常见的获得性DCM
• 围产期心肌病诊断标准：① 符合扩张型心肌病的诊断 标准；②妊娠最后1个月或产后5个月发病
• 心动过速性DCM的诊断：① 符合DCM的诊断标准； ②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15% 以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持 续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性 室性心动过速等；③心室率多在160次/分以上，少数 可能只有110-120次/分，与个体差异有关
肥胖
糖尿病母亲的婴 儿 运动训练
淀粉样蛋白
炎症？
淀粉样蛋白（AL/ 应激性心肌病
前白蛋白）
胶原沉着病
心肌内膜纤维化
类癌心脏病 转移癌 放射 药物
酒精性 心动过速性心肌病
11
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
心肌病新分类方法临床应用举例
未知基因
特发性
已知病因
6
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
提出心肌病新分类方法的理由
1. 心肌病的发生是遗传因素作用、环境因素作 用或两种因素相互作用的结果
2. 随着生物学和临床医学的发展，常见的心肌 病致病原因趋于明确
3. 心肌病是由遗传性、获得性病因单独或混合 引起原发性心肌病理损害
• 引起左室心肌肥厚（LVH）不仅仅限于HCM， 编码心肌蛋白以外基因突变引起的全身疾病， 在心脏伴发LVH
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16. 15 4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
• 大多数DCM是散发病例，病毒感染和自身免疫是重要 的发病机制
• 对于遗传因素与环境因素病因明确的患者，可以诊断 为混合性DCM
26
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病的诊断
1. 从心肌病特殊形态和功能表型切入建立分类 方法，对于大多数医院能够完成临床医学诊 断，通过心脏影像学诊断区分每种心肌病表 型
率(FS)<25% 3. 在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、
系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性 阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因
22
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床常见的获得性DCM
• 感染/免疫性DCM：① 符合DCM的诊断标准；②有心 肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒 RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等
心肌病新分类方法
华中科技大学协和医院心内科 廖玉华
心肌病的定义
• 1995年WHO/ISFC将心肌病定义为伴心功 能不全的心肌疾病，分为原发性和继发 性二类[1]
• 不明原因的心肌病定义为原发性心肌病
• 已知病因或与系统疾病有关的心肌功能 紊乱被归类为继发性心肌病或特异性心 肌病
2
1 Richardson P,et al. Circulation, 1996, 93(5):841-2.
2 Maron BJ，te al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16. 3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16. 4 4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
2006年AHA现代心肌病的分类和定义
cardiomyopathies
Genetic
Mixed
Acquired
HCM
ARVC/D
LVNC
Conduction defects
Mitochondrial myopathies Ion Channel Disorders
DCM RCM
Inflammatory Stress-provoked
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1)2:54-9
应激性心肌病
• 归为未定型心肌病 • 是一种短暂心肌缺血导致左心室局部收
缩功能障碍，心电图表现为 ST2抬高酷 似急性心肌梗死，儿茶酚胺升高是引发 冠脉痉挛的常见原因，没有冠状动脉病 变，数天和数周后心脏形态和功能可以 恢复正常，预后良好[5]
ARVC磁共振显像
18
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
心肌致密化不全（NVM）
• NVM是一种先天性心室肌发育不全，主要特 征为左心室或/和右心室腔内存在大量粗大突起 的肌小梁及深陷隐窝，多呈家族性发病
• 基因研究认为可能与 Xq 28 染色体上G415 基 因突变有关，基因 RKBP12、11p15、LMNA等 也可能与本病相关[7]
左心室 心肌致密化不
全
10
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
已知基因和已知病因
扩张型心肌病
肥厚型心肌病 右室心肌病 限制型心肌病 未定型心肌病
非家族 性
/获得性 /继发性
心肌炎（感染/中毒 /免疫）
Kawasaki病
Eosinophilic(Churg Strauss 综合征) 病毒持续感染 药物 妊娠 内分泌
23
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
Peripartum
Tachycardia induced
5
2 Maron BJ，et al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.
2008年ESC心肌病的分类
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
非家族性/获得性
已知基因
• 家族性DCM：DCM中至少25%有家族遗传背 景，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁 分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关， 并从中成功找出22个致病基因[3]
14
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
家族性HCM
• 家族性发病占HCM病例65%以上，通过病史详 细询问和常规临床检查，家族性HCM诊断并不 困难，已发现18个基因，400个以上的突变位 点可以导致HCM[3]；如果有条件进行肌原纤 维蛋白基因突变分析，可以明确基因诊断[4]
• NVM归类于未定型心肌病，但患者心脏扩大时 容易诊断为DCM
7
廖玉华.
临床心血管病杂志，2006，22(7):
19
388-389.
左室心肌致密化不全病理和UCG特征
The anatomical findings (upper panel) are in agreement with the findings of the previously
• 每种表型的病因包括家族性/遗传性、非家族性/获得性、 混合性即遗传性+获得性，病因诊断适合于有条件的医 院对心肌病的诊断进一步完善
8
廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病新分类方法
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
混合性
非家族性/获得性
• 不同病因引起心肌原发性损害定义为心肌病 • 系统性疾病累及心肌损害归为继发性心肌病
7
心肌病新分类方法
• 参考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分类”，我们 将建立适合中国不同医疗单位临床医学分类和生物学 分类有机融合的新分类方法
• 心肌病由特殊形态和功能表型组成，对于大多数医院 现有的医疗条件，基本能够完成临床医学诊断
已知基因
未知基因
已知基因
已知病因
特发性
已知病因
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待9发表
已知基因和已知病因
家族性 遗传性
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
家族性，未知基因 家族性，未知基 因
肌原纤维蛋白基因 肌原纤维蛋白基 突变（见HCM） 因突变 β－肌球蛋白重 链
Z-带 肌肉LIM蛋白
TCAP
心肌病分类的演变
• 心肌病分类将临床医学分类和生物学分类有机 融合，有利于生物学研究和临床医学实践
• 2006年AHA“现代心肌病的分类和定义”比较 侧重于病因学分类，具有其优点，对于医师每 天的临床实践有一段距离[2]
• 2007年中国 “心肌病诊断与治疗建议”已经向 融合方向迈进[3]
• 2008年ESC“心肌病的分类”朝着融合方向发展， 有利于每天的临床实践[4]
2. 结合病史区分家族性/遗传性、非家族性/获得 性、混合性即遗传性+获得性
3. 对于病因诊断适合于有条件的医院对心肌病 的病因诊断进一步完善
27
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病的临床诊断
心肌病
扩张型心肌病 肥厚型心肌病
右室心肌病
限制型心肌病 未定型心肌病
家族性/遗传性
混合性
非家族性/获得性
已知基因
未知基因
已知基因
已知病因
特发性
已知病因
廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待13发表
⑴ 家族性/遗传性心肌病
• 家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在 内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患 者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者 [3]
左室造影图 Tako-Tsubo
25
5 廖玉华. 临床心血管病杂志，2007，23(7): 481-483.
⑶ 混合性心肌病
• DCM是一类既有遗传又有非遗传原因引起的混合性心 肌病，以左室扩大和收缩功能障碍等为特征，二维超 声心动图可以诊断
• DCM 中有 20%～35%有家族遗传背景和基因突变， DCM 也可由编码细胞骨架、细胞膜、核膜、肌小节、 转录激活蛋白基因突变引起
性DCM • 对于病毒/免疫、酒精、妊娠、药物、心
动过速等原因引起DCM，可以诊断获得 性DCM[3]
21
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
临床诊断
• DCM的诊断标准： 1. 临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm
(女性)和>5.5cm(男性) 2. 左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速
家族性线粒体肌病
• 我们收治一例16岁男性 线粒体病，患者表现显 著的LVH，心肌酶水平 持续升高，静息及运动 时乳酸及丙酮酸水平增 高，乳酸与丙酮酸比值 大于20，肌肉与心肌活 检显示心肌纤维间大量 异型的线粒体堆积 [6]
UCG-心肌肥厚
16
6 朱峰，廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(1): 1-2.
糖原沉积病
细胞骨架基因 肌营养不良
溶酶体沉积病
闰盘蛋白突变 （见ARVC）
磷酸化酶B激酶 缺乏
线粒体肌病
线粒体肌病
右室心肌病 家族性，未知
基因 闰盘蛋白突变
心脏雷诺丁受 体
转化生长因子 β3
限制型心肌病 Leabharlann Baidu族性，未知基
因 肌原纤维蛋白基
因突变 心脏肌钙蛋白-I
家族性淀粉样变 性
糖原沉积病
未定型心肌病
电镜—骨骼肌纤维大量线粒体堆积
当线粒体中90%存在基因突变将出现典型症状，当突变比例下降时症状随之变轻
17
6 朱峰，廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(1): 1-2.
家族性ARVC
• 是一种右心室发育 不良导致的心肌疾 病，家族性发病约 占30-50%，表现为 心律失常、心力衰 竭及心源性猝死， 心脏雷诺丁受体等 基因突变
recorded echocardiographic view in the same patient (lower panel).
20
R Jenni,et sl. Heart 2001;86;666-671
⑵ 非家族性/获得性心肌病
• DCM非家族性发病更常见 • 对于原因不明的DCM，可以诊断为特发
临床常见的获得性DCM
• 围产期心肌病诊断标准：① 符合扩张型心肌病的诊断 标准；②妊娠最后1个月或产后5个月发病
• 心动过速性DCM的诊断：① 符合DCM的诊断标准； ②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15% 以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持 续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性 室性心动过速等；③心室率多在160次/分以上，少数 可能只有110-120次/分，与个体差异有关
肥胖
糖尿病母亲的婴 儿 运动训练
淀粉样蛋白
炎症？
淀粉样蛋白（AL/ 应激性心肌病
前白蛋白）
胶原沉着病
心肌内膜纤维化
类癌心脏病 转移癌 放射 药物
酒精性 心动过速性心肌病
11
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
心肌病新分类方法临床应用举例
未知基因
特发性
已知病因
6
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
提出心肌病新分类方法的理由
1. 心肌病的发生是遗传因素作用、环境因素作 用或两种因素相互作用的结果
2. 随着生物学和临床医学的发展，常见的心肌 病致病原因趋于明确
3. 心肌病是由遗传性、获得性病因单独或混合 引起原发性心肌病理损害
• 引起左室心肌肥厚（LVH）不仅仅限于HCM， 编码心肌蛋白以外基因突变引起的全身疾病， 在心脏伴发LVH
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16. 15 4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
• 大多数DCM是散发病例，病毒感染和自身免疫是重要 的发病机制
• 对于遗传因素与环境因素病因明确的患者，可以诊断 为混合性DCM
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廖玉华. 临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表
心肌病的诊断
1. 从心肌病特殊形态和功能表型切入建立分类 方法，对于大多数医院能够完成临床医学诊 断，通过心脏影像学诊断区分每种心肌病表 型
率(FS)<25% 3. 在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、
系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性 阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因
22
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床常见的获得性DCM
• 感染/免疫性DCM：① 符合DCM的诊断标准；②有心 肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒 RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等
心肌病新分类方法
华中科技大学协和医院心内科 廖玉华
心肌病的定义
• 1995年WHO/ISFC将心肌病定义为伴心功 能不全的心肌疾病，分为原发性和继发 性二类[1]
• 不明原因的心肌病定义为原发性心肌病
• 已知病因或与系统疾病有关的心肌功能 紊乱被归类为继发性心肌病或特异性心 肌病
2
1 Richardson P,et al. Circulation, 1996, 93(5):841-2.
2 Maron BJ，te al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16. 3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16. 4 4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
2006年AHA现代心肌病的分类和定义
cardiomyopathies
Genetic
Mixed
Acquired
HCM
ARVC/D
LVNC
Conduction defects
Mitochondrial myopathies Ion Channel Disorders
DCM RCM
Inflammatory Stress-provoked
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1)2:54-9
应激性心肌病
• 归为未定型心肌病 • 是一种短暂心肌缺血导致左心室局部收
缩功能障碍，心电图表现为 ST2抬高酷 似急性心肌梗死，儿茶酚胺升高是引发 冠脉痉挛的常见原因，没有冠状动脉病 变，数天和数周后心脏形态和功能可以 恢复正常，预后良好[5]
ARVC磁共振显像
18
3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.
心肌致密化不全（NVM）
• NVM是一种先天性心室肌发育不全，主要特 征为左心室或/和右心室腔内存在大量粗大突起 的肌小梁及深陷隐窝，多呈家族性发病
• 基因研究认为可能与 Xq 28 染色体上G415 基 因突变有关，基因 RKBP12、11p15、LMNA等 也可能与本病相关[7]
左心室 心肌致密化不
全
10
4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276.
已知基因和已知病因
扩张型心肌病
肥厚型心肌病 右室心肌病 限制型心肌病 未定型心肌病
非家族 性
/获得性 /继发性
心肌炎（感染/中毒 /免疫）
Kawasaki病
Eosinophilic(Churg Strauss 综合征) 病毒持续感染 药物 妊娠 内分泌