亚低温治疗策略剖析

低温治疗的历史与现状
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早在20世纪50年代，人们已将 深低温（体温降至27 ～ 28℃ 以下）应用于心血管直视手术，
• •
2002 Dr. Bernard’s Study 2002 European Study
以保护脑和其他重要脏器；
• 2003 Bernard et al. Resuscitation
• 60 ～ 70年代，一度将深低温 体外循环方法应用于颅内动脉 瘤直视手术；
• 50 ～70年代，有人应用冬眠低 温（30 ～34 ℃）治疗重型颅 脑损伤的病人；
2003 • 2006 Oddo et al. Critical Care
Medicine 2006 • 2008 Wolfrum et al. Critical Care
European Study
○多中心临床实验 ○ 275名患者
神经系统功 能恢复或部 分恢复
死亡率
低温 55％
41％
常温 39％
55％
P 0.009
0.02
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. “Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.” NEJM 2002; 346 (8): 549-556
亚低温的概念
分类
轻度(亚)低温
英文名称
Mild hypothermia
中度低温 深度低温 超深度低温
Moderate hypothermia
Profound hypothermia
Ultraprofound hypothermia
Leabharlann Baidu
亚低温治疗策略
目标温度
33℃-35℃
28℃-32℃ 17℃-27℃
16℃
Medicine 2008
• 80年代以来，轻中度低温 （25 ～ 35℃）治疗颅脑损伤 试验研究进一步取得令人注目 的结果
• 90年代以来，亚低温治疗颅脑 损伤的临床应用得到推广，部 分医院已建立亚低温治疗中心， 采取现代技术监护，使这一治 疗提高到一个新的阶段。
Dr. Bernard’s Study
人类的梦想—— 冷冻后可以复活
1 25 ℃9
理论基础 ——低温可降低葡萄糖代谢，减少氧耗，保护机体
3 ……
新新 闻闻 ：：
日 本 复 活 冷 冻
年 老 鼠
16
2
体新 温闻 降： 至英
国 母 小亲 时寻 奇儿 迹坠 生冰 还河 ，
低温治疗的理论基础
• 抗凋亡、钙离子介导的蛋白水解作用和线粒体 损伤
亚低温状态下， 对心脑肺的保护 作用与深度低温 相似，但无明显 的不良反应
28℃以下低温容易 引起低血压和心律 失常，目前较少使 用
适应证（纳入标准）
亚低温治疗策略
• 心脏骤停——发生室颤、室速、无 脈性电活动，心室静止以及院内心 脏骤停的患者，复苏后昏迷，无反 应。
• 自发性脑出血
①急性缺血性脑卒中，亚低温治疗在2008欧洲急性 缺血性脑卒中治疗指南并未提出确凿证据推荐。 ②自发性脑出血：2007年美国成人自发性脑出血治 疗指南中指出体温降至32°C–34°C对脑保护和降 低颅内压是有效的，但长时间低体温会使并发症的 发生率升高。
※ 院内复苏——在ICU进行
降温目标
亚低温治疗策略
中心体温——32℃–34℃ 维持12－24小时
体 中心 • 肺动脉 • 食管
温
• 鼓膜
禁忌证（排除标准）
亚低温治疗策略
• 持续复苏超过60min • 患者在复苏之前已经处于昏迷状态或者认
知收到损害
• 不必复苏状态 • 疾病终末期 • 活动性出血 • 凝血病 • 妊娠
早 治疗时机——
亚低温治疗策略
※ 院外复苏——在急诊科开始实施，需 要行心导管检查治疗的患者在急诊科 实施，并在导管室延续
亚低温治疗
mild therapeutic hypothermia
Dyingcat 2010.04.29
HACA Recommendations
Hazinski MF, et al. Postresuscitation support. Circulation 2005: 112 (24): 84-88. Nolan JP, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Reusucitation. Circulation 2003; 108 (1): 118-121 Wolfrum S, et al: Mild therapeutic hypothermia in patients after out-of- hospital cardiac arrest due to acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing immediate percutaneous coronary intervention.Crit Care Med 2008; 36:1780–1786
○随机临床实验 ○ 77名患者
神经系统功 能恢复或部 分恢复
死亡率
低温 49％
51％
常温 26％
68％
P 0.046
NS
Bernard SA, et al. “Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.” NEJM 2002; 346 (8): 546-556.
• 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 • 抑制免疫和炎症反应 • 抗自由基损伤 • 降低血管渗透性和减轻脑水肿 • 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 • 抑制脑内局部温度升高后的脑损害 • 降低脑代谢
——在机体，特别是大脑经历缺 血缺氧、缺血再灌注、内环境紊乱等 打击后，低温状态使细胞处于“休眠” 状态，等待机体步入相对稳态后再被 “唤醒”… …