医疗安全事件数据汇总表
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
近年医院火灾事故汇总报告内容
近年医院火灾事故汇总报告内容医院是人们希望能够接受安全可靠治疗的地方，然而近年来，医院火灾事故频发，给患者和医护人员的生命财产安全带来了巨大威胁。
为了更好地了解近年来医院火灾事故的情况，并采取有效措施预防类似事件再次发生，本文将对近几年的医院火灾事故进行汇总分析。
一、统计数据显示近年医院火灾事故呈上升趋势根据公开报道以及相关部门提供的数据统计，我们可以发现近年来医院火灾事故数量逐渐增加。
例如2017年共发生XX起医院火灾事故，2018年达到XX起，2019年则进一步上升至XX起。
这些数字表明，在当前形势下，我们需要高度重视并加强对医院火灾安全问题的防范与管理。
二、导致医院火灾事故的主要原因分析1. 电器设备失控：许多医疗设备需要使用电力供应，在长时间工作过程中容易发生过载或者电路短路等问题。
这些电器设备失控可能会导致电火灾的发生，造成严重后果。
2. 火源管理不善：医院中可能存在安全隐患，例如未经合规审查和安装的明火烟火设施、擦拭物品没有妥善处理或存放在易燃区域。
这些因素都有可能引发火灾事故。
3. 存在人为疏忽：缺乏员工对防火常识和应急逃生知识的培训，以及医护人员对实验室操作不当或者使用明火的错误操作等都有可能成为意外酿成的推手。
三、加强医院火灾事故预防与处置建议1. 强化电器设备维护与监管：医院应建立完善的电器设备检修制度，并定期进行巡检和维修，确保设备安全可用。
同时，在购买新设备时要严格遵守国家相关标准，并进行认证审查。
2. 做好消防安全措施：加强每年配套设施、现场设计、审核、帮教指导和验收等各个方面的监督力度，确保医院消防系统正常运行，及时排除隐患。
3. 提高医护人员的火灾防控意识：医院应加强对员工的消防安全教育，提供逃生演练、消防器材使用培训等活动，增强他们在火灾发生时保护自己和病人的能力。
四、国际经验与借鉴1. 增加法律监管力度：借鉴国外立法经验，制定更为严格的法律法规来规范医院的消防安全工作，明确各方责任，并通过执法检查和处罚机制确保其落实。
医疗机构安全问题调查与纠正记录表
医疗机构安全问题调查与纠正记录表一、基本信息
- 医疗机构名称：_____________________
- 调查日期：_____________________
- 调查人员：_____________________
二、安全问题记录
_（继续添加行以记录更多问题）_
三、问题分析及纠正措施
_（继续添加行以记录更多纠正措施）_
四、问题纠正结果及跟踪
_（继续添加行以记录更多纠正结果及跟踪情况）_ 五、备注
-
______________________________________________________ -
______________________________________________________
六、调查人员签名：
- 调查人员1：___________ 日期：___________
- 调查人员2：___________ 日期：___________
------
此文档用于记录医疗机构的安全问题，通过调查发现问题，进行问题分析并提出纠正措施，跟踪问题解决情况，确保医疗机构的安全运行。
所有的问题及纠正措施均应详细记录，以便于进行日后的复查与质量改进。
医疗安全(不良)事件报告制度(修订)
医疗安全（不良）事件报告制度（修订）医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告、增强风险防范意识、及时发现医疗不良事件和安全隐患、将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告：但药品不良反应事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告除按医疗安全（不良）事件报告，并需按特定的报告表格和程序上报。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
11级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。
、医疗管理类：01、非计划再次手术02、术前与术后诊断不符03、并发症04、非预期心脏骤停05、麻醉类06、镇静类07、医疗文件08、手术类09、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对II护理管理类：01、跌倒类02、坠床类03、压疮类04、导管类05、处置治疗类06、交接沟通类07、查对类08、护理其它In药品管理类：01、药物治疗类02、药品不良反应03＞药品质量04、药品滥用类05、用药错误06、药品存储07、制剂管理08、调剂错误09、分发错误10、药品其它IV医技管理类：01、医技科室漏诊02、化验结果错误03、病理类04、其他医技检查类05、其他医学检验类V输血管理类：01、输血管理不当02、核对不当03、执行不当04、输血其它05、输血不良反应VI器械耗材类：01、仪器（设施设备）类02、医用耗材类Vn院内感染管理类：01、血源性病原体职业接触（暴露）02、锐器伤类03、医源性感染事件04、特殊医院感染事件05、器械其他感染06、感染其它Vn职业防护管理类：01、化疗药物接触02、环境类03、其他职业伤害类IX信息管理类：01、网络攻击类02、信息泄漏类03、信息系统故障04、信息其它X后勤管理类：01、转运类02、公共服务设施类03、环境保洁类04、物业维修类05、后勤其他XI治安管理类：01、安全保卫类02、患者自杀/自残03、患者走失04＞婴幼儿被偷窃05、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类06、消防安全07、重要通道堵塞Xn纠纷投诉类：OK纠纷02、投诉XIn其他类型：01、其他五、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）1级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发（2002）206号）执行。
2019年医疗质量安全分析医疗不良事件分析总结
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是 加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学 习。
医务科
2018.12.20
5、2018年度医疗不良事件各月上报情况（除部分药物 不良反应和器械不良事件）
2018年度医疗不良事件上报情况趋势图
二、2018年护理不良事件分类汇总
1.2018年度护理不良事件汇总情况
造成不良事故发生的根本原因：
1、未能严格执行十八项核心制度。不严格执 行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执 行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不 到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不 认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出 现的不良事件仍占较高比例。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗 过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽 、完整、准确，及时和患者及其家属沟通及时发现可能的隐 患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现 时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊 疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整 体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
从2014年至今共接不良事件237件，由于医院刚成立,人 员、科室、制度还未完善，医疗不良事件未规范上报，2011 年到2013年没有数据， 2014年至2016年共接药物不良反应和 器械不良事件共94件，其中2014年度发生药物不良反应17例， 器械不良事件3例，2015年度发生药物不良反应31例，器械不 良事件5例，2016年度发生药物不良反应35例，器械不良事件 3例，为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不 良事件发生，确保患者安全，自2017年2月21日发出医疗不良 事件报告制度要求规范上报以来，医务科共接收到医疗不良 事件143件，其中2017年度为43例，均为三级事件（未造成后 果事件） ，2018年度为86件，其中二级事件（不良后果事件） 3例，三级事件（未造成后果事件）37件，四级不良事件（隐 患事件）47件。
医疗安全(不良)事件报告制度模板
医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)
工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别
男
床号
医疗安全（不良）事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y＜10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息：患者:男，年龄:61，入院诊断:中风病，风痰阻络证，入院时间:2023-12-01 15:36，护理级别:Ⅲ级护理，非
效果自评 加强导管的固定，及时巡视，重点交接，有效约束，加强相关知识的学习。
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，结合本院实际，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
合用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。
医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或者医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(一)医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件，并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。
(二)护理部：1、负责采集有关护理的医疗安全(不良)事件，并对事件进行分类统计、汇总和分析。
2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并及时反馈给相关科室，提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
(三)医务科：1、负责采集有关诊疗的医疗安全(不良)事件报告信息，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全(不良)事件作出初步分析，并及时反馈给相关科室，提出改进建议。
3、将发生频率较高的医疗安全(不良)事件汇总，组织相关部门或者科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或者院办公会讨论。
(一) 发生或者发现已导致或者可能导致医疗事故的医疗安全 (不良)事件时，医务人员除了即将采取有效措施，应即将向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科或者护理部报(二)医疗安全(不良)事件报告流程各科室报告医疗(安全)不良事件医务科、护理部及职能科室科室及时干预，最大限度保证医疗安全医务科或者护理部或者相关职能科室进行调查，协助科室降低不良事件后果定期进行汇总分析，提出改进措施，根据事件性质和后果严重程度，严重的及时上报主管院领导六、奖惩1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或者处罚。
年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况2015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况2.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月72月 1 8月113月 2 9月124月7 10月105月 5 11月 56月10 12月 6合计77三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
医疗安全不良事件汇总
02
事件原因分析
医疗技术因素
医疗技术水平不足
由于医疗技术的局限性和发展性 ，医疗人员在实施诊疗过程中可 能因技术水平不足而导致不良事 件的发生。
诊疗方案不当
医疗人员为患者制定的诊疗方案 可能存在缺陷或不合理之处，导 致患者遭受不必要的痛苦或损伤 。
医疗管理因素
医疗制度不健全
医疗管理制度的缺陷或不完善可能导 致医疗人员在工作中出现疏漏或失误 。
案例三：院内感染事件
总结词
院内感染事件是指患者在医院接受治疗期间 发生的感染事件。
详细描述
某医院发生了一起院内感染事件，多名新生 儿在接受治疗时出现新生儿肺炎症状。经调 查发现，医院在清洁和消毒工作方面存在疏 忽，导致病菌在医院内传播。
05
总结与展望
当前医疗安全不良事件应对的不足与挑战
医疗安全管理制度不完善
未来医疗安全不良事件预防与处理的展望
建立健全医疗安全管理制度
不断完善相关制度，确保医疗安全管理工作 有章可循、有据可查。
加强医疗人员安全培训
定期开展医疗安全培训，提高医务人员的风 险意识和应对能力。
促进信息共享与沟通
加强医疗机构间的信息交流与合作，共同提 升医疗安全管理水平。
普及患者安全文化
通过多种途径普及患者安全知识，提高患者 的自我保护意识和能力。
医疗安全不良事件汇总
汇报人： 2023-12-26
目录
• 事件概述 • 事件原因分析 • 事件处理与应对措施 • 事件案例分享 • 总结与展望
01
事件概述
事件定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的，导致患者死亡 、疾病、残疾或伤害的意外事件。这些事件可能是由于医疗 操作、药物、设备、感染控制、管理等方面的问题所引起。
医疗不良事件表
年
月） 场所 类别 原因 备注
勤部门；6、其他（请注明） 染相关不良事件；4、药品不良事件；5输血不良事 事件； 少规程；5、器材设备；6、沟通因素；7、环境因
序号
医疗安全（不良）事件汇总表（ 年 月） 患者资料（如未涉及可不填） 不良事件 上报科室 其他相关人员或科室 内容
发生场所：1、急诊；2、门诊；3、住院部；4、医技部门；5、行政或后勤部门；6、其他（请注明） 不良事件类别：1、医疗不良事件；2、护理不良事件；3、职业暴露及感染相关不良事件；4、药品不良 件；6、医疗器械或设备不良事件；7、设施不良事件；8、公共管理不良事件； 导致不良事件的原因：1、患方原因；2、员工原因；3、药物相关；4、缺少规程；5、器材设备；6、沟 素；8、缺少培训；9、其他因素（请注明）
医闹事件,统计数据
篇一:《关于医闹的调查》2015年广西中医药大学暑期社会实践活动项目申报表附件1项目的背景及意义近年来不断发生的“医闹”暴力事件，已成为医疗行业挥之不去的梦魇。
中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示，2008年～2012年，发生“医闹”暴力伤医事件的医院从47%上升至67%。
由于心存顾虑、心理压力大甚至害怕遭遇患者或其家属的突袭，24%的医务人员会倾向于选择自我保护性诊疗方式给患者诊疗，有20.7%的医务人员动过放弃从医的念头，有11%的医务人员表示目前的医疗执业环境让自己无法安心行医而计划转行，17%的医务人员表示自己在诊疗时对患方会心存戒备。
医院是城市的重要组成部分，医生每天都要面对着数以百计的患者，而患者的生命安全以及健康全赖于医生的职业状态，状态的好坏与医生的工作环境以及心理状态又有着密切的关系。
作为一名医生，其工作的天职就是“救死扶伤”，保护每一位病人的生命健康。
假如医闹者不断地对医生进行骚扰、谩骂以及对其进行人身伤害。
一旦医生的身体或心理出现问题，就不能把全部的精力都放在治病救人之上。
长此以往，医生的心理负担越来越重，难免会出现更大的安全事故。
关注医生的身体及心理健康状况，关注医闹者的无耻行径，关注当今社会的医患关系，是维护城市公共安全的重要保障。
作为社会的一员，作为当代的医学生，我们是不是要为医生做点什么来帮助医生走出医闹的怪圈，让们有个更好地条件救治病人，是他们有个更好地工作环境？“健康中国”是近来的一个热门话题，健康中国实质上就是要加快健全基本医疗卫生制度，让人民群众看得上病、看得起病、看得好病，全面实施城乡大病保险制度，降低虚高药价，加快建立医疗纠纷预防调解机制。
我们要立足于这一主题为医生解决医患关系以及医闹问题提出合理的建议，让我们的社会更加的和谐美好。
因此，我们以此为契机，我们策划了此次社会实践，通过向南宁市的各大医院的医生以及患者发放问卷调查来进一步了解他们的对医闹的看法以及解决医闹问题的建议，最后整理并总结出现这一现状的原因以及解决办法。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
医疗安全事件总结分析会议记录
医疗安全事件总结分析会议记录日期：xxxx年xx月xx日地点：xx医院与会人员：-主持人：-医护人员代表：-外部专家：-记录员：会议目的：1.总结和分析最近发生的医疗安全事件；2.找出事件的原因和责任；3.提出改进措施，避免类似事件再次发生。
会议过程：一、主持人开场发言-对大家的到来表示感谢，并重申本次会议的目的；-提醒与会人员保持积极思考的态度，客观分析问题；-介绍本次会议的议程。
二、医疗安全事件分析1.逐个列举近期发生的医疗安全事件，对每个事件进行简要描述；2.医疗部门、护理部门、质控部门以及相关科室负责人介绍各自部门的了解和参与情况；3.医护人员代表分享他们对事件的看法和反馈；4.外部专家对事件进行独立分析，提供专业意见。
三、问题分析与责任界定1.分析每个事件的具体原因，包括人为因素、系统问题等；2.确定每个事件的责任归属，并对责任人进行界定。
四、改进措施制定1.针对每个事件，提出相应的改进措施，包括人员培训、制度规范、设备更新等；2.在确定改进措施的同时，明确责任人和实施时间表；3.对改进措施的可行性进行评估，并在会议上进行讨论；4.外部专家提供宝贵建议和意见。
五、沟通协调1.设立沟通协调机制，明确各部门的沟通责任；2.确定事件发生后的沟通流程和频率；3.建立跨部门合作机制，共同推进医疗安全事务。
六、落实措施1.确定每个改进措施的具体实施步骤和时间表；2.指定责任人，负责跟进改进措施的实施情况；3.设立措施评估和监控机制，确保改进效果的可持续性。
七、会议总结-主持人总结了本次会议的讨论内容和决定的改进措施；-强调改进措施的重要性，以及全体人员的积极配合和监督责任。
八、会议结束会议记录员将准备会议纪要，并将改进措施逐一汇总整理成正式文档，提交给相关部门和领导。
会议结束后，相关部门负责人和责任人将督促各项改进措施的实施，并定期评估其效果。
同时，医院将加强医疗安全教育，持续改善医疗质量，确保患者的安全与权益。
医务科医疗安全不良事件汇总登记表
医务科医疗安全不良事件汇总登记表医疗安全不良事件登记本二0一二年各科医疗安全不良事件汇总登记表事件年发生总数：例科室/不良事件类别病房诊治问题（例）不良治疗（例）意外事件（例）辅助诊查问题（例）手术相关问题（例）医患沟通（例）其他导致医疗不良后果的事件（例）内一科内二科外一科外二科外三科妇产科儿一科1儿二科五官科附1：不良事件类别1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4）辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
附2：不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需2任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
3。
妇科第二季度护理安全(不良)事件汇总分析表
5、护士长加大督查力度，不定期督查患者腕佩戴情况，及与腕带佩戴相关知的健康宣教情况;
2022年二季度医疗安全（不良）事件汇总分析表
2.责任护士加强护患沟通，对置管患者及其家属进行预防尿管滑脱的健康教育，着重向患者强调脱管的危险性，提高患者依从性。病床悬挂防管道滑脱标识。
3.护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训；对科室护理人员进行管道固定方法的培训如高举平台固定法，达到人人掌握。
2022年二季度医疗安全（不良）事件汇总分析表
分分
类
项目
Ⅰ级事件例数：Ⅱ级事件例数：Ⅲ级事件例数：Ⅳ级事件例数：
其他事件
合计：1例
例数
1
原因
分析
1、值班护士思想上没有高度重视患者手腕带佩戴问题，没有预料到患者会自行取掉手腕带这一风险;
2、健康宣教不到位，患者及家属在思想上认为手腕带不重，腕带佩戴依从性差;
四、尿管材质其他因素：1、尿管留置时间长，气囊慢性漏水；2、：1、科室对年轻护士培训力度不够，管道固定护理知识缺乏，对管道滑脱险防范意识差；2、科室质控不到位，未能重点关注管道固定、滑脱等方面问题。
整改
措施
1.严格落实分级护理制度，护士交接班制度，按时巡视病房，对病区内置管病人应适当增加巡视次数；交接班时对该类带管患者进行重点交接，评估管道固定情况、有无球囊漏气等；
3、没有掌握手腕带佩戴方法、佩戴较松，容易随意取下;
4、手腕带使用效率低，患者及家属在行动上认为手腕带不重要;
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附件1
医疗安全事件数据汇总表
省（区、市）（201 年月日- 月日）
注：严重扰乱医疗秩序事件是指在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的，在医疗机构内寻衅滋事的非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的，侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的，在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的，倒卖医疗机构挂号凭证的，其他扰乱医疗机构正常秩序的行为的。
单位盖章：
附件2
医疗纠纷人民调解工作数据表省（区、市）（201 年月日- 月日）
单位盖章：
附件3
医疗纠纷人民调解机构信息一览表省（区、市）
注：1、对于没有医疗纠纷人民调解机构的地区，如有其他形式的第三方调解机构参与医疗纠纷调解请参照填报；
2、如非独立法人代表或第三方调解机构可有挂靠单位，并在备注栏中予以说明。
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附件4
创建“平安医院”活动文件信息表省（区、市）
单位盖章：。