原醛(2015-7-18)

原醛症的定义
肾上腺皮质病变
醛固酮↑ 肾素↓
高血压 常伴低血钾
根据高血压分级的原醛发病率
难治性高血压(Resistant hypertension)中20%！
中国原发性醛固酮增多症患病率: 7.1%
1656例难治 性高血压中

中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1%
男女患病率无明显差别，但是女性ARR>20的比例明显高于男性
• 心电图正常
该患者是否应进行原醛的筛查？
示范病例3
• 进一步检查（寻找内分泌原因）： 血茶酚胺（MNs）正常 过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制 立位血浆醛固酮：592pg/ml（30-400）
负荷后醛固酮＜ 50pg/ml为非原醛
盐水负荷试验
8am 12am
3.1
醛固酮＞60pg/ml为原 醛
氟氢可的松试验
第4 日
原醛诊断成立！
示范病例2：分型
0.8×0.9c m，HU为 17(增强后 34)
CT提示左侧肾上腺小结节，考虑肾上腺小腺瘤可能。
AVS是区分APA 和双侧增生的“ 金标准”
立位血浆醛固酮：758pg/ml（30-400） 立位血浆肾素浓度：1.0μIU/ml（4.4-46.1） 立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：758 （正常＜ 43）
原醛筛查阳性！
确诊实验
1. 静脉生理盐水试验 2. 卡托普利试验 3. 氟氢考的松抑制试验 4. 高钠负荷试验
PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血
示范病例1
• 确诊试验结果：
检查项目 时间
均为阳性
醛固酮 pg/ml 肾素 μIU/ml 皮质醇 Nmol/L 血钾 mmol/L 备注
卡托普利试验
9am
345
2.5
—
—
醛固酮抑制＜30%为原 醛
11am
盐水负荷试验
508
681 288 485
1.4
0.6 ＜0.5 0.6
—
361.02 130.81 —
• 女性，34岁
• 严重高血压
• 严重低血钾，碱中毒 • 通过切除右侧肾上腺的4cm醛固
1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症 迄今，瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例
酮分泌型腺瘤后而得到治愈
1956年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症
1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症
ARR>30ng· dL-1/ng· mL-1· h-1 PAC/PRC>43pg· mL-1/μIU·mL-1
PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 PRC：血浆肾素浓度 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血
J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008
APA肿块大小 例数 肿块呈现在CT上的比例（%）
≥1cm
＜1cm 合计
52
59 111
42（81%）
14（24%） 56（50%）
2. 双侧肾上腺皮质增生（BAH） 的CT表现？ 可以增粗；可以正常；可以“结节”“腺瘤样” 3. 40岁以上单侧无功能腺瘤较常见。
Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery. 2004;136:1227-1235
≥ 2周
• 使用其他对ARR影响较少的降压药(非二氢吡啶类、 α受体阻滞剂、 直接血管扩张剂)
如：维拉帕米缓释片、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼苯哒嗪
• 早晨起床后2小时采集血标wk.baidu.com • 患者呈坐位采血
示范病例1
• 停药2周后筛查： 多沙唑嗪，4mg bid，BP130/100
KCl 25ml qid，3.0mmol/L
原醛筛查阳性！
示范病例2
• 确诊试验结果：
检查项目 时间 醛固酮 pg/ml 肾素 μIU/ml 皮质醇 Nmol/L 血钾 mmol/L 备注
卡托普利试验
9am
11am
109
270 108 374 379
1.4
3.4 1.1 1.6 ＜0.5
212.0
醛固酮抑制＜30%为原 醛
315.0 251.9 188.5 137.77 3.0
Inferior Vena Cava
示范病例2
• 女性，62岁，方xintao。2014年9月2日入院。 • 主诉：血压升高30年，伴低血钾6年。 • 现病史： 30年前偶然发现血压增高，先后硝苯地平、非 洛地平、氢氯噻嗪降压，血压控制不佳。6年前突发剧烈 头痛，测血压218/100mmHg，血钾3.3mmol/L，在“重庆市 第六人民医院”诊断为“高血压、低血钾症”。无高血压
筛查对象
筛查方法
醛固酮肾素比值 （ARR） 口服高钠试验
确诊试验
生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验 肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血
分型诊断
J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81
示范病例1
• 男性，刘DB，49岁。2014年6月18日入院。
PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血
ADRENAL VEIN SAMPLING
Best method lateralization Right Adrenal Vein Left Adrenal Vein Adrenal vein/inferior vena cava cortisol ratio must be >2 Lateralization exists if Aldo/cortisol ratio is 4-fold higher than in contralateral adrenal vein Adrenal vein catheterization may help avoid unnecesary surgery and identify microadenomas not detected by CT scanning. to detect
—
3.6
负荷后醛固酮 >100pg/ml为原醛
8am 12am
3.4 —
醛固酮＞60pg/ml为原 醛
氟氢可的松试验
第4 日
原醛诊断成立！
示范病例1：分型
CT平扫图片 直径9.1mm， HU为4
CT提示左侧肾上腺外侧肢小结节，考虑腺瘤！
示范病例1：治疗与随访
• 外科会诊！ • 于2014-7-17在腹腔镜下行左侧肾上腺结节切除术
压，血压120-170/80-100mmHg，血钾3.53 mmol/L。无四肢乏力、
夜尿增多、头痛、心悸、出汗。 • 高血压家族史：父亲、哥哥和2个姊妹均有高血压病史。
示范病例3
初步检查：
• 血钾3.53，钠 142，HCO3- 26mmol/L
• 血尿素4.4mmol/L，肌酐64umol/L • 尿蛋白蛋白/肌酐和血清白蛋白正常
• 主诉：血压升高8年，乏力2天。
• 现病史： 8年前体检发现血压高，最高180/110mmHg，予依那普利 10mg qd、施慧达2.5mg qd，血压控制130-150/90-100mmHg。2天前受
凉后乏力，外院查血钾1.7mmol/L，血压133/105mmHg。
• 家族史：父亲有高血压。
血浆醛固酮浓度/肾素比 值
原醛症确诊试验
所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可 的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试 验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危 象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及 低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存 在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制
家族史
该患者是否应进行原醛的筛查？
示范病例2
• 进一步检查（寻找内分泌原因）： 血茶酚胺（MNs）正常 过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制 立位血浆醛固酮：315pg/ml（30-400）
立位血浆肾素浓度：1.30μIU/ml（4.4-46.1）
醛固酮/肾素比值(PAC/PRC): 242（正常＜ 43）
示范病例1
• 入院后进一步检查（寻找原因）： 立位血浆醛固酮：563pg/ml 立位血浆肾素浓度：14.6μIU/ml（4.4-46.1） 立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：38.6（正常＜ 43）
原醛筛查阴性？ 询问病人未停用原用的降 压药！
原醛的筛查——注意事项
• 纠正低钾血症（口服氯化钾或缓释片）低血钾会发生假阴性 • 不限制钠盐摄入（>6g/d） • 停用利尿药（包括螺内酯） ≥4周 • 停用β阻滞剂、可乐定、NSAID类、二氢吡啶类钙阻滞剂、ACEI及ARB
10.57
5.64
6.6
5.7
6.6/2.2>2
5.7/2.2>2
插管成功标志：皮质醇AV/PV≥3。 优势分泌侧：（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）≥2，同时 另一侧（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）≤1。
符合双侧肾上腺皮质增生表现（特发性原醛症）！
示范病例2
服用螺内酯20mg bid
病因分类及临床表现
醛固酮瘤（APA）—35% 特发性醛固酮增多症(IHA)—60%
常见临床表现
高血压 低血钾 代谢性碱中毒
原发性醛固酮增多症病因分类
原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)—2% 分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1% 家族性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）—<1% 家族性醛固酮增多症II型（FHII）—?
厄贝沙坦150mg qd
1个月后复查： 症状消失 血钾：3.7mmol/L
家中血压：123-140/78-80mmHg
示范病例3
• 女性，46岁。 • 主诉：发现高血压3月余。 • 现病史：3月余前，突发吐词不清，测血压180/100mmHg。头颅CT 示左侧基底节区脑出血。先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降
相关临床表现 低血钾 神经肌肉症状 肾性尿崩 心律失常 醛固酮增多对心血管的直接损害 心肌肥厚/纤维化 血管平滑肌增生
家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？ 异位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%
Total number of patients with PAL = >1500 Total number undergoing ADX for unilateral PAL = >380
• 术后病理检查： 左肾上腺皮质增生 • 最终诊断： 特醛症
• •
未被告知真相：
不该手术！
术后1-3月随访：卡托普利、硝苯地平缓释片。血K 3.6mmol/L，血压160-180/100-110mmHg。 术后6月随访：加用螺内酯20mg qd。血压130/80mmHg 。
CT的局限性：
1. CT能否的发现所有腺瘤（APA）？
Gordon RD, et al. Lancet 1992 Stowasser M, et al. Mol Cell Endcrinol 2004
原发性醛固酮增多症指南
难治性高血压 自发性或利尿剂导致的低血钾患者 肾上腺意外瘤患者 早发性高血压家族史或早发（小于40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者 原醛症患者中存在高血压的一级亲属
原发性醛固酮增多症的诊治进展 （ Primary Aldosteronism ）
金山医院
院本部
青杠养护中心
继发性高血压常见类型
1 肾实质性/肾血管性高血压 2 内分泌性：原发性醛固酮增多症（原醛）等 3 睡眠呼吸暂停低通气综合征
4 神经源性（颅脑病变）
5 心血管病变
6 药源性高血压
7 其他
1954年美国的内分泌医生Jerome W. Conn发现 第一例原醛患者，并把该疾病命名为Conn’s综合 征 该病例表现为：
拟手术治疗!
敏感性95%，特异性100%
指南2008
示范病例2（AVS）
样本 下腔静脉PV
a醛固酮 c皮质醇 AV/PV （pg/ml） （nmol/l） 皮质醇 a/c Av(a/c)/Pv (a/c)
807
366.48
2.2
右肾上腺静脉AV
左肾上腺静脉AV
41000
11800
6174.6
2065.2