糖尿病足微血管病变及其药物治疗的研究进展

微血管病变 的最早期表现 。糖 尿病 患者肢体末端 微血管 病变 表现 为微 血 管 基 底膜 增 厚 、 内皮 细胞 增
生 。微 血 管形 态 改 变 ， 成 微 血 管 瘤 ， 之 血 黏 度 形 加
增高 ， 流 细 胞 聚 集 ， 时 微 血 管 变 粗 糙 ， 腔 狭 血 同 管
的弹性 减 低 、 管 壁 增厚 、 管 腔 狭 窄 ； Ａ Ｅ 血 血 ② Ｇ ｓ和 许 多 细胞表 面 的 Ａ Ｅ Ｇ ｓ受 体 （ Ａ Ｅ） 合 ， 响 多 ＲＧ 结 影
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世界中西 医结合杂志２ １ ０ ２年第 ７卷第 ６期
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博 士论 坛 ・
发生 和发展 。
（） ２ 氧化 应 激 ： 高 糖 状 态 下 存 在 氧 化 应 激 增 在
强， 高血 糖 促 使 线 粒 体 电子传 递 链 生成 活性 氧 （ Ｏ ） 增 加 超 氧 自由基 的生 成 ， 活 几 乎 所 有 已 Ｒ Ｓ， 激
知 的与糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 发 展 有 关 的信 号 传导 通道 ， 括 ：Ｋ 包 Ｐ Ｃ通 路 、 元 醇通 路 、 多 己糖 胺 通 路 以及 Ａ Ｅ 形成 等 。此外 ， Ｏ Ｇｓ Ｒ Ｓ水 平增 高可 通 过 多种 机制 使 氧 化 性 更 强 的过 氧 化 亚 硝 酸 盐 合 成 增
微血 管是 指微 小 动脉 和 微 小静 脉 之 间 ， 腔直 管 径在 １０ ｍ 以下 的毛细 血 管 网 。毛细 血 管基 底膜 ０
增厚 是糖 尿病 性 微 血 管 病 变 的主 要 病 理 特 征 。微
（） １ 多元 醇通路 的激 活 ： 糖 还 原酶 （ Ｒ） 构 醛 Ａ 是
成多元 醇 通 路 一 系 列 酶 中 的关 键 Ｊ 。在 高 糖 状 态
者大 多临 床 表 现 符 合 中 医 血 瘀 证 的 临床 表 现 。血 瘀证 与微 循 环 障碍 关 系 十 分 紧 密 。微 循 环 障 碍 是
中医血 瘀 理论 的 重要 客 观 指 标 之 一 ， 是 中 医 “ 也 久 病人 络 ” 论 的病理 实质 。 中医 采用 活 血 化瘀 法 改 理
种信号转导途径 ， 可引起多种蛋 白质基因表达水平
的改 变 ； Ａ Ｅ ③ Ｇ ｓ在 细 胞 内 的 蓄 积 抑 制 一 氧 化 氮
（ Ｏ） Ｎ 的生物 活性 。
（ ） 白激酶 ｃ信号通路 ： 白激酶 Ｃ Ｐ Ｃ ４蛋 蛋 （Ｋ ） 有 １ 余种同功酶 ， ２ 与血管损伤有密切关系的是 Ｐ Ｃ Ｋ Ｂ 。高糖 状态 下 ， Ｇ ｓ Ｒ Ｇ Ａ Ｅ 和 Ａ Ｅ相互 作 用 及氧 化
能抑制血小板粘附和聚集 ， 保护及修复 内皮 细胞 ， 对抗血 栓形 成 ， 高 血 液 灌 注 量 ， 而 防 治微 血 管 提 从
病变 。
（Ｒ 明显升高 ， Ｉ） 红细胞 电泳率 （ Ｍ ） Ｅ Ｒ 明显降低 ， 血
小板粘 附性 增高 ， 聚集 性增 强 ， 释放反 应异 常 。
者 的生 活质量 。
一
活性 增加 ， 多元 醇通 路 则 被激 活 。葡 萄 糖进 入 多元 醇通路 ， 细胞 内 山梨 醇 、 糖 过 度 堆 积 ， 使 果 导致 细胞 内高 渗 ， 细胞 渗透 性 水 肿 ， 而致 内皮 细胞 受 损 ， 管 血 通透 性增加 ， 这些 改 变促 使 糖 尿病 微 血 管 并发 症 的
—
应激 反应 和游离脂 肪酸 增加均 可 导致 Ｐ Ｃ激 活 ］ Ｋ 。
基金项 目： 中国中医科学 院广安 门医院所 级课题 （ ｏ ２０ ￥ １ ； Ｎ ．０ ３ ７ ） 人 事部 － 国家 中医药管理局资助项 目（ ｏ２ ０ Ｌ Ｒ １ ； Ｎ ．０ ５ Ｈ ０ ） 中国博士后基 金 资 助项 目（ ｏ２ ０ Ｎ ．０ ８年 １４号 ） ０ 作者单 位 ：． １ 中国中医科学院广安 门医院 ， 北京 １０ ５ ；． ０ ０ ３ ２ 北京 中医 药大学 ， 京 １０ ２ ；． 北 ０ ０ ９ ３ 通州中西医结合 骨伤 医院， 北京 １１０ ０ １０ 通讯作 者 ： 王振平 ，ｍ ｉ：ｚｌ １ ＠ｓ ａ ｅｍ Ｅ ａｌｗ ｐ １７ ｉ ．ｏ ｎ
加， 从而使硝化酪氨酸水平增高 ， 造成 Ｄ Ａ的损伤 ， Ｎ 进 一步促 进糖 尿病微 血管并 发症 的发 生发展 ］ 。
（ ） 基 化终 末 产 物 及 其 受 体 ： ３糖 晚期 糖 基 化 终 末 产物 导致 糖 尿 病 足 的机 制 可 能 包 括 ： Ａ Ｅ ① Ｇ ｓ在
细胞外基 质 的蓄 积 ， 引起 异 常 的 蛋 白交 联 ， 血 管 使
素（ ６一ｋ ｔ ｅｏ—Ｐ Ｆ ａ 水 平 ， 而 抑 制 血 小 板 聚集 ， Ｇ １） 从 改善微 循 环 灌 注 。瓜 蒌 薤 白 白酒 汤 具 有 改善 血 液
伤 ， 终形 成 微 血 管 病 变 。纤 维 蛋 白原 水 平 升 高 ， 最
可增加 血 液 黏 度 ， 变 内皮 细 胞 ， 进 血 栓 形 成 。 改 促 胆 固醇 的增 高对 血 液 黏度 改 变 的 影 响尤 为 明显 ， 可 能与胆 固醇 的相 对 分 子 质 量 及 结 构 有 关 。 血 浆 中
Leabharlann Baidu
（ ） 味药 ： ２单 近年来 研 究 发 现 ， 黄 素 对血 糖 有 姜
调控作 用 ， 减 弱 高 糖 条 件 下 的 氧 化 应 激 ， 减 弱 可 有
糖基化终产物的作 用 ， 减少一 氧化氮合酶 的表达 ， 进 而对 糖尿 病微 血管并 发症 靶 器官 起保 护 作用 。 潘 竹清 叫报道 ， 银杏 叶提 取物对 糖 尿病 微 血管 病变
Ｐ Ｃ通 路 的激 活可 影 响一 系列 血 管 功 能 ， 进 血 小 Ｋ 促 板聚集 ， 高血液 黏 稠度 ， 提 改变 血 液 流 变性 ， 成 微 造 循环 障碍 ， 使微 血管 病变 的发生 。 促
（ ） 液流变 学 ： ５血 以红 细胞 比积 ， 细胞 变形 性 红
世 界 中西 医结 合 杂志 ２ １ ０ ２年第 ７卷 第 ６期
程 中起 主 要作用 。红 细胞 比积 增 高 ， 一方 面促 使
血液 黏稠 度增加 ， 流减 缓 ， 成 微 血栓 的形 成 ； 血 造 另
一
方 面增 强 激 活 后 的血 小 板 反 应 性 从 而 引 起 微 血
管病 变 ｊ 由于 红细 胞变 形 能 力 下 降 ， 。 其难 以通 过 小于 自身 直径 的微 血 管 而发 生 滞 留 ， 成微 循 环 血 造
流量减 少 ， 注 不 足 ， 织 缺 氧 ， 管 内 皮 细 胞 损 灌 组 血
善微循 环 障碍 ， 治疗 糖 尿 病足 微 血 管 病 变显 示 出巨 大优 势 。 （ ） 方 治 疗 ： 究 显 示 ¨ 大 建 中汤 能 降 低 １复 研 ， 血栓 素 Ｂ （Ｘ ２ 水平 ， 高大 鼠血浆 ６一 前列 腺 ２ＴＢ ） 升 酮
、
基 本病 理及发 病机 制
１ 基本 病 理 特 征 ： 循 环 功 能 性 改 变 ， ． 微 内皮 损
伤， 基底 膜 增 厚 ， 液 黏 稠 度 增 高 ， 细胞 聚集 ， 血 红 血 小 板粘 附 和 聚集 ， 微 血 栓 形 成 ， 微 血 管 病 变 的 致 是 主要过 程 。糖 尿 病 微 血 管 病 变 共 同 的 病 理 基 础 是 微 血管 的功 能和 结构 改 变 ， 周 细胞 的丢 失 可能 是 而
少血 管 内皮 细胞 氧 化 应 激 ， 正 微 血 管 、 流 动 力 纠 血
学异常， 进而改善微循环障碍。
（ ） 氧化剂 ： 防治 氧 自由基 对 机体 的损 害 ， ２抗 为
目前 已有 如维生 素 Ｃ、 一硫辛 酸 、 黑 素 、 褪 Ｌ一丙 酰
一
的发生 和发 展 ， 期 的 高血 糖 导 致糖 基 化 终 末 产物 长 水 平上 升 ， 基化 终 末产 物 与 其 特 异性 受 体 结 合后 糖 激 活细 胞 内的蛋 白激酶 Ｃ， 引发氧 化应 激反 应 ， 导致 细 胞 内一系列 生 理生 化 改 变 和血 管 功 能 障 碍 ， 而 从 产 生糖 尿 病 微 血 管 病 变 。 目前 我 国临 床 上 在 使 用 中西 医药物 防治 糖 尿 病 微血 管病 变 发 面 已经 取 得 了一定 的成果 ， 其是 中 医药 治疗 糖 尿 病 足微 血 管 尤 并发 症 方面有 其独 特 优 势 ， 血 液流 变 性 及 下肢 血 在 液灌 注 量 方 面 改 善 更 为 明 显 ， 许 多 研 究 尚属 初 但
流变性 的作 用 ， 瓜 蒌 、 白配 伍 具 有 强 烈 的抑 制 其 薤 血小板 聚集 作用 ， 而抑制 血栓 形 成 。温 心胶囊 从
的高分 子 化合 物 的 相 对 分 子 质 量 越 大 ， 越 长 ， 链 血 液黏 度越 高 。血液 流变 学 的研 究 表 明 ， 与对 照组 相比， 糖尿 病 组 全 血 各 黏 度 指 标 ， 细胞 刚 性 指 数 红
下， 当过剩 的葡 萄 糖无 法 通 过 正 常 途 径 代谢 时 ， Ｒ Ａ
循 环是微 动 脉 与 微 静 脉 之 间毛 细 血 管 中 的血 液 循 环 。在致 病 因素 作 用 下 ， 液 成 分 的 改 变 ， 管 腔 血 使 狭 窄 ； 液 流速 减 慢 或 血 栓 形 成 ， 全 身 或 局 部 组 血 使 织 缺 血 缺 氧 甚 至 坏 死 ， 而 引 起 一 系 列 临 床 症 从 状 … 。糖 尿病微 血管 病 变 常伴 有 微循 环 障碍 ， 以 可 见 于全 身任 何 部 位 ， 仅 发 生 在 肾脏 和 视 网膜 ， 不 也 可 累及 肢体末 端 微 血管 。同 时 ， 尿 病 微血 管 病 变 糖 是 各慢 性并发 症 的病 理基 础 ， 重 影 响 到糖 尿 病 患 严
有 明显 的 改 善 ， 要 体 现 在 肢 端 麻 木 症 状 明 显 减 主 轻， 四肢 末梢 供血 不足得 到 明显改 善 。
三、 结论 与展 望 综 上所 述 ， 种 因素可 导 致 糖 尿病 微 血 管 病变 多
Ａ Ｒ有很 强 的抑制 作 用 ， 可纠 正 多元 醇 代 谢 紊 乱 ， 减
二 、 善微循 环 药物治 疗 改 １ 改善 微循 环西 医药物 ． （ ） 糖 还 原 酶 抑 制 剂 （ Ｒ ） 目前 Ａ Ｉ 要 １醛 Ａ Ｉ： Ｒ 主 有托瑞 司 他 、 帕 司 他 、 ａ ｉ ｓ ｔ Ａ 依 Ｒ ｎ ｅｔ （ Ｓ一３ ０ ） 索 ｒ ａ ２１ 和 比尼 尔 、 甲索 比 尼 尔 等 ¨ 。研 究 表 明 ２， Ｒ １ Ａ Ｉ对 ］
糖 尿 病 足 微 血 管病 变 及其 药物 治 疗 的 研 究 进 展
修 丽梅 王振 平 严雪梅 张 丽娜 魏 军平 施 萍 王 亚娜
【 关键词 】 糖 尿病足 ； 微血管病变 ； 作用机制 ； 药物治疗 ； 综述 【 中图分类号 】 ５７２ 【 Ｒ８． 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】１７ — ６３２ １）６ ０３ — ３ ６３ ６１（０２ ０ — ５２ ０
Ｗｏｉ Ｊｕ ａ ｏ Ｉｔ ｒ ｅ ｒ ｉｏａ ａｄＷｅｔ ｎＭｅｉｎ ２ １ ， ｏ． ， ｏ６ ｒ ｏｒ ｌ ｆｎｅ ａ ｄＴａ ｔ ｎｌ ｎ ｓ ｒ ｄｃ ｅ ０２ Ｖ １７ Ｎ ． ｄ ｎ ｇ ｔ ｄｉ ｅ ｉ
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为主 的血 液流变 性 的 改变 ， 糖 尿 病 微 血 管病 变 过 在
窄 ， 至完 全 闭塞 ， 而引起 微循环 障碍 ｊ 甚 从 。 ２ 发 病 机制 ： 尿 病 足 的形成 是 一个 多 因素多 ． 糖 环节参 与 的病 理 过 程 。 发 病 机 制 目前 尚不 完 全 清 楚， 主要 与血 管 病 变 、 经 病 变 、 染 、 面愈 合 延 神 感 创 迟等 密切 相关 。