青光眼诊疗新进展

• 前列腺素(PG)是一族不饱和脂肪酸，具有广泛生物活性的
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物质 适利达(Latanoprost，Xalatan，拉坦前列素)每日单次剂量 即可使眼压得到控制，给药12小时作用达到高峰。与噻吗 心安结合有辅助作用。可适当降低正常眼压性青光眼的眼 压。由于高眼压对视乳头和视网膜血液供应的影响，晚间 降眼压对青光眼治疗可能是个重要因素。Latanoprost具有 使用剂量低、降眼压效果好的特点。 是一种前体药物，通过角膜时被酶酶激活，作用机制是刺 激睫状肌中的前列腺FP受体，促进葡萄膜巩膜流出；也可 能促进小梁流出。 副作用:结膜充血、表浅点状角膜病变、虹膜色素增加(可 能由于虹膜基质黑色素细胞中黑色素基因被激活)，但3个 月内一般不会出现。 优点:无快速减敏，同β一阻滞剂有协同作用，促进房水流 出。剂量:0.005%，1滴，每晚1次。
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• 5、美开朗(Carteolol，卡替洛尔)
是仅有的亲水性β-受体阻滞剂，它从鼻 咽粘膜吸收25%，比其他药少60%，不同的 特点是它的拟交感神经药活性，因此，很少 引起心动过缓，对血脂副作用小，能降低 EDL-胆固醇，故适用于动脉粥样硬化、高血 胆固醇、长期冠心病危险的患者。中枢神经 系统作用较少。该药有很好的局部耐受性。 用量:1%、2%，每日2次。
• 导管植入引流装置的结构：
主要包括两个部分，即房水引流装置和 房水扩散装置；引流装置是一根细长的引 流导管，扩散装置为各种不同形状的植入 盘，盘面的曲率基本与巩膜面曲率相同。 根据有无阀门将导管植入引流装置分为两 大类。
• 导管植入术的降眼压原理
各种青光眼滤过手术的成功，主要依赖于两方 面因素，一是房水能否顺畅通过手术切口流出前 房，二是流出前房的房水能否顺利经过球外组织 扩散吸收。因此术区组织的纤维化成为影响滤过 手术成功的主要原因。 导管植入术是通过将一根长的开放的导管植入 前房把房水引流到角膜缘后10-2OmM处的植入盘 周围的包囊内，通过包囊壁的渗透房水进入周围 的组织，并被毛细血管和淋巴管吸收，从而达到 引流房水、降低眼压的目的。植入盘的作用主要 是用来形成一个较大的功能性滤泡。
• 手术适应症
1)具有滤过手术失败高危因素的患眼或难 治性青光眼； 2)需要术后较低眼压控制的晚期原发性开 角型青光眼或正常眼压性青光眼(非难治性)； 3)青光眼白内障联合于术； 4)前房较浅的原发性闭角型青光眼(有睫状 环阻滞倾向)。
5、非穿透性小梁手术
• NPTS的深层巩膜或巩膜角膜(从后向前)切
1.术前、术中和术后的一般处理： 术前对有炎症眼的抗炎治疗，可以减少眼局部 的炎症细胞浸润及充血反应，通常选用皮质类固 醇； 术中的操作要做到尽量减少组织损伤，避免不 必要的结膜、虹膜等组织的扰动，细致的但不要 广泛的烧灼止血，对减轻炎性反应很有帮助 ； 术后积极抗炎治疗，皮质类固醇及非简体类药 如消炎痛等，血房水屏障的重建，都对防止术后 的滤过泡瘢痕化起着重要的作用。
4、复合式小梁切除术
• 概念：由下列新技术组合:1)术中一次性中
剂量MMC应用；2)巩膜瓣相对牢固缝合和 外置可拆除的巩膜瓣缝线；3)术后控制性定 量拆除外置巩膜瓣缝线或激光缝线松解， 并综合滤过泡旁指压按摩；4)术后必要时5FU或多环节抗纤剂干扰能追加应用。
• 手术原理：
1)迅速恢复和维持术前前房深度； 2)抗代谢药物抑制滤过区域瘢痕形成； 3)通过控制巩膜瓣缝线拆除或激光断线松 解的时间和缝线数目，达到定量调整房水 滤过量，并提供形成理想的功能性滤过泡 和合适的眼压控制(靶眼压)。 其中巩膜瓣相对牢固缝合，巩膜瓣缝线 控制性拆除或松解，抗代谢药物的延缓伤 口愈合过程，起着相互约束、扬长避短、 相得益彰的作用。
除的容积大小是重要的基础技术，现在通 常采用切除3-4mm2(三角形或方形)面积， 剖切平面起始于角膜缘后4mm的巩膜，向 前剖人透明角膜内0.5-1.Omm。剖切深度 (厚度)需达到邻近睫状体和后弹力膜，即包 含Schlemm管和邻管小梁组织在内的约2/3 厚度的巩膜角膜组织(至少保留内部小梁)。
3、UBM在闭青早期诊断中的应用
• 以往对房角及相关解剖结构的观察和评价均是建
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立在房角镜检查或病理解剖学检查基础上的。 房角镜检查离不开光线的照射，操作都不可避免 引起机械性干扰； 仅能观察房角及虹膜表面，而不能对后房形态及 与房角形态有关的解剖结构进行活体观察； 病理解剖学 限制了对自然状态房角形态的实时、定量观察， 结果使闭角型青光眼房角关闭机制的研究受到一 定的限制。
2．特殊形式的治疗
• (1)激光治疗：常用氩激光虹膜切开术和光
学扩瞳术来解除无晶体或人工晶体眼的瞳 孔阻滞 • (2)睫状体超声治疗：将高能量的超声波聚 焦在睫状体部位，利用其超声能破坏睫状 突的房水分泌功能；产生局部的睫状体脱 离；治疗区域巩膜变薄产生穿透巩膜的微 滤过来治疗顽固性青光眼
• (3)睫状体冷凝治疗：破坏性手术，利用冷
• 它是一种神经保护剂。对成年大鼠视神经
的研究发现，阿法根可防止由挤压伤引起 的视神经和视网膜节细胞的继发变性。 • 副作用:心血管和肺作用很少，疲倦、嗜睡、 口干是主要副作用，用0.2%浓度时不明显。 局部副作用包括结膜苍白和眼险退缩，血 管收缩(α1)作用不及对氨基可乐定，接触性 过敏报告达15%，有20%患者有快速减敏。 用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用阿法根。 • 预防用药:术前0.5%溶液1滴。长期:0.2% 溶液1滴，每日2-3次。
• 3、贝特舒(Betaxolol，倍他洛尔)
为特异性β1-受体拮抗剂，具有不依赖 对眼压作用的眼血管舒张作用，适用于心 动过缓，缺血性心脏病，肺功能减低的患 者和有支气管痊孪倾向的患者。已证实贝 特舒诱发患有反应性肺病发作的危险很低， 但局部应用后可引起哮喘发作。支气管痊 孪的患者，应禁用β-受体阻滞剂。 降眼压作用好，但较贝他根弱，与肾 上腺素合用有相加作用，比非选择性β-受体 阻滞剂与肾上腺素合用有相加作用强。缺 点是滴眼后烧灼感。 用法:0.25%、0.5%每日2次。
三、手术治疗进展及抗代谢药
• 1、滤过性手术的未来发展趋势:
(1)建立现代改良的标准小梁切除术，以它作为衡量今后 新的滤过性手术的金标准； (2)继续完善针对具有手术失败高危因素或难治性青光眼 的联合药物学调节技术(MMC、5-FU或其他抗纤剂)，以及 结合非药物学调节技术(羊膜植入、C3F8及多聚四氟乙烯 合成网状植人物)的小梁切除术； (3)推广、总结及改良独特的非穿透性小梁滤过新技术， 包括:粘小管切除术，深层巩膜切除联合胶原植人物或网 状透明质酸植人物等手术； (4)继续总结和探索治疗难治性青光眼的现代长管房水引 流装置植入术，期望有新的突破； (5)开展眼内显微内窥镜手术，开拓眼内房角小梁手术、 眼内睫状突光凝术等； (6)提高对新方法和新技术带来新问题及并发症的认识及 处理能力。
青光眼诊疗新进展
孙兴怀
2016.8
一、原发性闭角型青光眼的早期诊治
• 房角关闭的多样性
膜肥厚型)
(1)单纯性瞳孔阻滞型(睫状体前位型，周边虹 (2)单纯性非瞳孔阻滞型 (3)多种机制共存型
2、诊治模式的转变
• 按常规方法根据周边虹膜是否膨隆先将它
分为周边虹膜膨型和周边虹膜高裙型，对 于早期周边虹膜膨隆型则行周边虹膜切除 治疗，如果术后房角检查发现周边虹膜变 平担房角加宽开放则可诊断为瞳孔阻滞型 闭角型青光眼，如果尽管周边虹膜变平坦 但房角仍狭窄关闭，则应作出多种机制共 存型的诊断。
• 2、贝他根(Levobunolol，左旋布诺洛尔)
局部使用贝他根的耐受性和作用较好， 血浆半衰期为6小时，降解为脱氢贝他根， 也可降低眼压，脱氢贝他根与贝他根半衰 期相同。0.25%的作用与0.25%噻吗心安相 同。0.5%浓度每日1次，因为贝他根的洗脱 期比噻吗心安长，0.25%每日1次，可用于 长期治疗。 剂量:0.25%或0.5%每日1次或每日2次。
• UBM采用的是高频超声波作为检测能源，可穿过透明及非
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透明组织(如虹膜、前段巩膜、角巩膜组织)，虹膜表面和 房角表面的形态，显示与房角形态相关的组织结构(如周 边虹膜断面、虹膜根部附着位置、睫状体形态、后房形 态)，从而完成房角的整体观测。 利用浴技术，超声探头不接触眼球，可减少机械性的干扰。 UBM不靠照明光，消除了光线对房角检查结果的影响。 利用B型超声的成像原理，可为检查者提供眼前段任意子 午线方向的两维黑白断层图像，利用机器内部提供的测量 尺或计算机辅助测量系统，可对房角及与房角相关的组织 结构进行精确的测量。 人眼活体房角结构的检查提供了一种实时的、整体的、定 量的观察方法，而且也为房角关闭机制的分析提供了重要 的手段。
二、青光眼的降眼压药物治疗
• 1、酒石酸澳莫尼定(Brimonidine，阿法根)
高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，对α2-肾 上腺素能受体的选择性分别高7-12倍和23-32倍， 故很少产生如瞳孔散大和眼球血管收缩等副作用。 局部给予0.5%溶液时，能减低氩激光小梁成 形术后的眼压峰值。用0.2%浓度，可控制POAG 的眼压。0.5%浓度可引起眼压30%下降，0.2% 浓度下降22%，0.08%大约使眼压下降16%。对 房水产生方面的作用机制同对氨基可乐定，同后 者相比，阿法根引起葡萄膜巩膜流出显著增加。 它的降眼压作用大于0.25%贝特舒，与0.5%噻吗 心安作用相似。
• 3.滤过性手术的药物调节剂
对于各种类型的难治性青光眼治疗，如 有可能，首先还是尽量选择滤过性手术加 用术中或术后的抗代谢药治疗，调节滤过 通道的伤口愈合。如果已无法施行滤过性 手术或上述手术失败，则选择植人物引流 术。涉及到睫状体房水分泌功能破坏的各 项手术，应是作为最后的选择。
五、青光眼的导管植入术治疗
凝冰品作用来破坏组织细胞，使睫状上皮、 睫状色素上皮、睫状体血供受到破坏来降 低房水分泌； • (4)植人物引流术：有利治疗措施。在前房 和结膜下或Tenon下间隙之间通过人工引流 装置，保持交通，将房水引流到赤道部或 以后有一潜在的较大房水引流间隙，达到 有效控制眼压的治疗目的，适用于易发生 滤过道瘢痕化的各类青光眼 。
• 小梁切除术(现代的代表性滤过性手术)涉及到8个 •
切口，除球结膜-Tenon囊切口是惟一需要完全牢 固愈合外，其余切口过度愈合都将导致手术失败。 抗代谢药物的作用机制 多属抗肿瘤抗生素类药物，包括:①5一氟脲 嘧啶(5-FU)及其代谢产物；②丝裂霉素C(MMC)及 从链霉菌属分离提取的其他抗肿瘤抗生素药物， 如争光霉素、阿霉素、红比霉素、道诺红菌素等； ③衍生于天然植物的生物碱，如高三尖杉醋碱、 长春新碱、长春花碱。这些抗代谢药物作用机制 虽有差异，但因其结构上与核酸相似，通过干扰 DNA、RNA蛋白合成或细胞分裂等细胞毒性而起 作用，从而非特异性地抑制代谢活跃的成纤维细 胞增生。目前临床上广为应用的有5-FU和MMC。
四、难治性青光眼及其处理
• 范畴：新生血管性青光眼，无晶体或人工
晶体眼的青光眼，滤过手术失败的青光眼， 先天性青少年型青光眼，伴葡萄膜炎的青 光眼，角膜移植术后的青光眼，外伤后的 青光眼，视网膜或玻璃体术后的青光眼等， 其滤过性手术成功率较低。这些手术预后 较差的青光眼，我们称其为难治性青光眼。
• 处理 ：
• 手术适应证和禁忌证
主要适用于原发性或继发性开角型青 光眼，亦可适用于某些原发性瞳孔阻滞性 闭角青光眼周边虹膜切除后的残余性青光 眼(有1/3-1尼房角圆周仍然保持开放)。 禁忌用于新生血管性青光眼，ICE综合 征的继发性闭角型青光眼和葡萄膜炎性闭 角型青光眼，房角广泛黏连闭合的原发性 闭角型青光眼。
2、现代改良的标准小梁切除术(金标准)
• 手术位置选择及直观牵引固定缝线 • 球结膜-Tenon囊瓣 • 巩膜瓣制作 • 前房穿剌 • 深层角膜缘组织切除 • 周边虹膜组织切除 • 巩膜瓣缝合及外置可拆除的巩膜瓣缝线 • 重建前房和核查房水渗漏(滤过)量 • 球结膜-Tenon囊缝合
3、抗代谢药物与小梁切除术