阑尾炎手术同意书

哈尔滨天泰医院

手术知情同意书

科别：普外科病案号：

姓名：性别：年龄：岁病房：床号：

术前诊断：拟行手术：阑尾切除术

拟行麻醉：预定手术时间：年月日

术者：助手：

一、术中、术后可能发生的情况及并发症：

1、麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命。

2、.由于剥离粘连造成副损伤（如：大血管、神经、脏器、肠管、输尿管、膀胱损伤）。

3、术后腹腔内出血，可能需要行二次手术。

4、术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻。

5、术后阑尾残端破裂致脓肿形成。

6、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症。

7、术后阑尾残端瘘、腹壁窦道形成。

8、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡。

9、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。

10、术后并发肠粘连、肠梗阻。

11、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑

栓塞等。

二、术中、术后可能出现的意外

1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：

四、其他

说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：与患者的关系：经治医师签字：手术前签字时间：年月日