喉梗阻的诊断及治疗

气管内插管困难的原因
1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不 全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌， 高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距 离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原 因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连 会厌都无法暴露清楚。 2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸 形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关 节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。 颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造 成插管困难。
小儿喉梗阻分为4度（徐荫祥）



（一）第Ⅰ度：患儿安静时如正常儿，活动后出现吸 气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。 （二）第Ⅱ度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难。 胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快， 120~140次/分。 （三）第Ⅲ度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性烦 躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部听诊 呼吸音明显降低，心率140~160次/分。 （四）第Ⅳ度：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸无 力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消失， 心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降，最终 昏迷，出现濒死状态。
喉梗阻可分为4级（简化）



I度，在活动或哭吵时有轻度呼吸困难; II度，在安静时有轻度呼吸困难; III度，即II度喉梗阻＋“四症”; IV度，即III度喉梗阻＋紫绀。 一般来说，在III，IV度喉梗阻时 必须立即作气管切开以解除梗阻。
二、治疗原则：


一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。 如由炎症引起者，应积极使用抗生素和足 量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉阻 塞，一般可不做气管切开术。 二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用 类固醇和抗生素治疗，大都可以避免做气 管切开术，但因酌情做好气管切开术的准 备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。 如为喉部肿瘤， 可考虑作气管切开术。
环甲膜切开术注意事项
插管时间不超过48小时。
有人留置时间:7天3例,8天3例,10
天3例,11天2例,15天1例。
一旦有条件应及时作常规气
管切开术。
3、环甲膜穿刺术
环甲膜穿刺术适应证：
急性喉阻塞，
尤其是声门区阻塞,
严重呼吸困难,
来不及建立人工气道。
插管插不上。 无其他改善呼吸的条件。


气管切开术方法
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
体位：垫肩，头后仰。 麻醉：局麻。 切口：纵切或横切。 分离颈前带状肌。 暴露气管。 切开气管。 插入气管套。 固定气管套。 缝合切口。
邻近器官压迫
病因
1、炎症：

小儿急性喉炎 小儿急性喉、支气管炎 急性会厌炎 邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴 结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。 特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。

病因
2、外伤：
喉外伤、喉内伤如： 挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈 或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、 爆炸伤、理化及医源性损伤。
气管内插管困难解决办法１
1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致 插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如 应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提 高成功率。
气管内插管困难解决办法２
2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时， 可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利 用附有导向装置的气管导管，可在插入过 程中调节导管前端位置，提高插管成功率。
气管内插管困难解决办法３
3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气 管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作 原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送 入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。
气管内插管困难解决办法４
4、经环甲膜穿刺置引导线插管法： （1）经环甲膜穿刺将引导线（cvp导丝或硬膜外 导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。 （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端， 将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出 引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气 管导管向前推进2～3cm即可。 （3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导 线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调 节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。

声带瘫痪
病因
8、邻近器官压迫：

颈部或口咽部肿瘤的压迫 地方性甲状腺肿
任克氏水肿 小儿喉乳头状瘤
二、临床表现
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
吸气性呼吸困难。 吸气性喉鸣。 吸气性软组织凹陷。 声音嘶哑。 缺氧症状。 心力衰竭。 咳嗽声：哮吼样或犬吠样。
临床表现

1.
吸气性呼吸困难

插管步骤1

插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视 或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常 用，特殊情况可通过气管造口插管，近年 来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻 醉条件下按步骤作：
插管步骤2


①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体 推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 ②镜片进入咽喉部并见到会厌。 ③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后 仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。
环甲膜穿刺术的进展

弧形环甲膜穿刺针。 环甲膜穿刺置入气管套管扩张器 。
3、气管切开术
气管切开术适应症：

喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。 下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症 肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。 某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部 手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻 碍呼吸者。 某些下呼吸道异物 ， 可考虑施行气管切开术后 加以取除异物。
【诊断说明】


难，检查咽、喉、 胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部 疾病相鉴别。 如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。 支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性 为主； 气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。 胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏 病等。 必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。 如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。 破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易 于识别。 其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管 环压迫气管。
喉阻塞 （或喉梗阻） 诊断及治疗的进展
玉林市第一人民医院耳鼻咽喉科 吴铖林
一、定义
因喉部或其他邻近组织的病
变,使喉部通道(特别是声门处) 发生狭窄或阻塞,引起呼吸困 难者，称喉阻塞或喉梗阻 （laryngeal obstruction)。
二、病因
炎症 痉挛
外伤
水肿
畸形
麻庳
肿瘤
喉囊肿
病因
5、痉挛：
异物冲击 破伤风抽搐 佝偻病低钙抽搦 水、电解质紊乱 气体 化学药品（硝酸银） 麻醉插管
痉挛
喉软化
病因
6、畸形
先天性喉蹼 先天性喉喘鸣
病因
7、麻痹：

声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重 或无梗阻现象。 先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。 新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部 迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动， 吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。 甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。

注意事项2

④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为 度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺 血坏死。 ⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引， 并检查导管是否通畅。

并发症
1．损伤： 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 2．神经反射： 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律 失常、甚至心搏骤停。 3．炎症： 插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道 炎症等。
2、环甲膜切开术 (cricothyroidotomy)
环甲膜切开术适应证
是用于需紧急抢救的喉阻 塞的病人，来不及作气管 切开术的暂时性急救方法。
环甲膜切开术之切口
摸清甲状软骨和环状软
骨的位置，于甲状软骨、 环状软骨间隙作一长约 3～4cm横行皮肤切口。
环甲膜切开术之切口 分离颈前肌层，迅速行环 甲膜处横切口，长约1cm直 至喉腔完全切通，用止血钳 撑开，插入气管套管。
④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出 喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

注意事项1

①插管操作中必须轻轻柔。
②选择导管的大小以能容易通过声门裂为 好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤， 太细则不利于呼吸交换。 ③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使 套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气 管或食道。
病理生理

早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位 后期：疤痕、粘连
病因
3、水肿：
1. 2.
血管神经性水肿 药物过敏（变态反应）如服碘化 钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。 气管插管时间过长或操作不当 支气管镜检查操作不当
3. 4.
病因
4、肿瘤：
喉囊肿、喉息肉
喉息肉
喉癌、小儿喉乳头状瘤
喉癌
小儿喉乳头状瘤
喉囊肿

1、气管插管术
适应证１
全麻的手术 气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止 误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸 氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入 麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于 多数需要全麻的手术。
适应证２
尤以下列情况更为适合： ①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者； ②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人； ③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是 口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。 ④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。 ⑤心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。 遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫 气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。