静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15

两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
Mar Castellanos, et al.st1r1oke,2007
1.2 血糖
生化指标
➢ 基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% ➢ 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 ➢ 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
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2.2 年龄
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临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38
例≥80岁 ＜80岁者预后更好
，死亡率更低。 两组PH和SIH发生
率无明显区别。
Jorg Berrouschot，et al, stroke2，1 2005.
2.2 年龄
临床指标
2.3 血压
临床指标
➢SITS-MOST 研究：
溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关
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2.4 NIHSS评分
临床指标
NIHSS是一个简单、实用性强、可信且较全面的综合性脑卒 中量表。
此量表适用于视频评定，不适于自评和电话评估。
对神经功能缺损进行较 全面的评价。
对脑卒中患者回归角色 和社会活动有部分预
静脉溶栓前出血风险预测 及溶栓后不良反应处理
上海长海医院神经科
上海市脑血管病防治研究所
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内容
出血转化定义与分型
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
溶栓后不良反应处理
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第一部分
出血转化定义与分型
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tPA干预的急性缺血性卒中演变
测 功能。
近年已经应用到患者入
急性期不敏感项目较多 对颈内动脉系统的评价
偏重 对椎-基底动脉系统评价
项目仅有共济失调一项 应增设有关小脑、脑干
院时病情评估及康复
的项目
计 2020/4/25
25
划制定。
2.4 NIHSS评分
临床指标
➢ NINDS 研究中，NIHSS＞20 的患者溶栓后出血的风险是 NIHSS≤5 者的11倍
➢ rt-PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不 良的风险密切相关。
➢ TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素。
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3.1 TCD
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影像学指标
静脉溶栓后24小时TCD 监测的血流动力学情况 可预测脑梗面积是否增 加
TIBI5级与≤4级比 较有意义。
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1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
➢SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 ➢VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性
起作用。
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SS2A02O0：/4/氨25基脲敏感性胺氧化酶
VAP-1：血管粘着蛋白1 Mar Hernandez-Guillamon,stroke,124011
性损伤。
1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )
2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
202此0/4分/25型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系 8
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
严重全身出血
➢ 静脉/动脉穿刺点出血：压迫止血 ➢ 胃肠道或腹腔内出血：输血/纠正凝血功能，请外科会诊
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3、神经功能恶化与处理
不良反应
症状加重（NIHSS增加≥4分）
➢ 脑梗塞进展:抗血小板、抗凝等 ➢ 癫痫：抗癫痫药物 ➢ 脑水肿：脱水
意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分）
Jose´ Fidel Baizabal-Carvallo,stroke,203141
3.2 CT
影像学指标
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3.3 MR-DWI
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影像学指标
645例静脉溶栓后ICH 患者 按治疗前损伤容积 ≤10ml；10-100ml； ≥100ml分组， 各组间ICH风险比较有 统计学意义。
➢ 在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理, 其中106 例服用阿司匹林。
➢ 出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。 ➢ 与非AP组相比,AP 组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%
对6.6%，P=0.11) 。
➢ 该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意 义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。
Oliver C. Singer,et al.Annals of Neurolo3g6y.2008
3.3 MR-增强
影像学指标
74岁男性，偏瘫，失语，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1 上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH。
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3.3 MR-增强
影像学指标
57岁女性，右侧偏瘫、失语，起病1.5h后接受溶栓。 Gd-T1W1上左 侧基底节增强病灶后转化为HI1，右侧颞叶增强灶为亚急性脑梗塞
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AP：抗血小板治疗
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2.5 抗凝药物
临床指标
INR 1.7影响较小
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三、影像学指标
1、TCD 2、CT 3、MR
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HT预测
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3.1 TCD
影像学指标
➢ 加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者， 374 例患者在发病后3 h内接受静脉rtPA治疗。
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2.4 抗血小板药物
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临床指标
回顾分析了SITS研究 登记的11865例溶栓 患者 其中3782例溶栓前常 规应用抗血小板药。
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2.4 抗血小板药物
临床指标
结论： 抗血小板治疗并非 是溶栓禁忌
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2.4 抗血小板药物
临床指标
➢ Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发作后最初3 h内用静 脉rt-PA溶栓治疗的病例, 并记录溶栓前所有AP治疗的情况 。在注入rt-PA后24～36 h常规行头部CT随访。
年龄＞80岁
3个月预后的独立预测因子 ：入院时的NIHSS评分
3个月死亡率的独立预测因 子：年龄和入院时的NIHSS 评分
正在进行的“Thrombolysis in Elderly Stroke Patients and Third International Stroke Trials”将回答80岁以上患者的溶栓获益和风
时 间 就 是 大 脑
17
2.1 时间窗
临床指标
➢2003.4- 2007.12 ➢253148 缺血性脑卒中患者 ➢发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%)
61—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
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Jeffrey L.Saver.et al.stroke.201108
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1.3 蛋白尿
生化指标
➢ 蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进 行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
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小时完全缓解
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1、过敏反应处理
不良反应
注意： ➢ 需要和舌部血肿相
鉴别，行CT ➢ 使用ACEI者可提高
水肿：缓激肽释放 增加、代谢减少
治疗： ➢ABC原则 ➢肾上腺素 ➢扩容 ➢抗组胺类药物 ➢发生率大约 1-5%
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2、出血与处理
不良反应
出血转化：
➢ 不同类型对症处理，请外科会诊
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Jorg Berrouschot，er al, stroke，222005.
2.3 血压
临床指标
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A:所有患者的收缩压 B:rt-PA患者的收缩压 C: rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压
结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH 患者明显高于对照组
23 Kenneth Butcher,et al,stroke,2010
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一、生化指标
HT预测
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶
(SSAO)活性
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1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓
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第三部分 溶栓后不良反应处理
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一、静脉溶栓不良反应
1、过敏反应 2、严重出血 3、神经功能恶化
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1、过敏反应
不良反应
低血压 血管源性水肿：口唇、舌周肿胀
➢rtPA 使用后5 分钟出现口舌 部血管性水肿
➢该患者用ACEI ➢应用地塞米松和抗组胺药后48
➢ ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出 血风险相关
➢ 荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍
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2.4 NIHSS评分
临床指标
NIHSS＜15分
统计1739 例溶栓 病人，NIHSS＜15 分HT风险小。
2011年德国一项研究纳入174例出现症状6 h内接受rt-PA) 溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS＜15分者转归较好。
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
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VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
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二、临床指标
1、时间窗 2、年龄 3、血压 4、NIHSS评分 5、使用抗血小板药物 6、使用抗凝药物
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HT预测
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2.1 时间窗
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临床指标
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相 关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
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分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
1小时内到院者更多接受了溶栓治疗
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2.2 年龄
临床指标
➢ 年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致
• ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA 的荟萃分析，发现老年是溶栓 后颅内出血的危险因素
• NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素
，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
2P0P2V0/:4阳/25性预测值；NPV:阴性预测值
wk.baidu.com
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%， PPV20%,NPV100%
MMPs-9 ≥140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%， PPV26%,NPV99%
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tPA的双重作用
静脉溶栓不良反应
2020/4/25
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谢 谢！
46 2020/4/25
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定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化 有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅 内出血(SICH)概念
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定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
NIHSS增加4分或4分以上
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分型二：影像分型
①
②
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
占位效应
③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
③
④
度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死
区，有明显占位效应，或在
梗死灶以外任何部位有出血
ECASS的纯影像学分型
➢ 在静脉rtPA滴注结束时，TCD显示持续性动脉闭塞患者(OR=1.7,95％ CI 0.7～4)和动脉再闭塞患者(OR=4.9，95％ CI 1.7～13 ，P=0.002)出现临 床恶化的风险显著增高，持续性闭塞、部分再通或再闭塞患者出现长期转 归不良的风险也显著增高(OR=5.2，95％CI 2.7～9, P=0.001)。