高钾血症诊疗思路

血小板增多
白细胞增多 单核细胞增多
输库存血
注射含钾抗生素 横纹肌溶解 肢体缺血 肿瘤溶解
高钾血症的诊断步骤
肾性原因至高钾血症的诊断步骤 高钾血症
GFR>20ml/min GFR<20ml/min 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 HD血管通路再循环
醛固酮缺乏： Addison病 药物： 肝素 NSAID：37% ACEI和ARB CysA
高钾血症的治疗
根据Pisburg大学医学中心的报告：严重高钾血症者， 3/4伴有肾功能不全，2/3应用可导致高价血症的药物， 1/2有明显的高糖血症
EKG异常 连续监测EKG 是 注射钙剂
询问病史、饮食、 药物检验结果
GI 高血糖？ 有酸中毒考虑 用NaHCO3 是 胰岛素 监测血糖
离子交换树脂 考虑透析 监测血钾至<5.5mmol/L
遇到高钾血症，你能够考虑到哪些疾病？
K+代谢分布和生理功能
30% K+
细胞膜钠钾泵（Na + -K + ATP酶）

维持Ki+浓度，维持细胞形态 细胞膜存在静息电位 Na + -K +泵消耗1ATP分子 将3个Na +泵出细胞，2个K + 泵入细 胞 Ki+（98%）显著高于Ke+

维持心肌和神经肌肉的正常功能
急诊股静脉插管透析治疗后血钾恢复正常，脉速亦恢复正常
案例4
患者，青年男性，踢足球后自觉腰痛，肌肉酸痛伴有尿色深 查血CK、SCr显著上升，血钾6.7mmol/L 诊断：AKI，横纹肌溶解，高钾血症 治疗：急诊插管透析，1周后脱离透析， CK、SCr、血钾恢复正常
案例5
患者，男性，52岁，主诉腹痛、恶心、呕吐1天，查体表情淡漠，呼吸深 大且有烂苹果味儿，皮肤干燥，弹性差，尿量不减少。既往有糖尿病病史， 近期自行停用胰岛素治疗，血钾6.7mmol/L，肾功能正常范围 高钾血症原因：糖尿病酮症酸中毒，伴有钾离子再分布 处理：查尿常规，尿酮体，血酮体，血气分析，血糖 促进钾进入细胞内（小剂量胰岛素 GNSI 直到酮体转阴） 过程中密切监测电解质（低钾血症隐患）
案例1
患者，男性，28岁岁，因头晕乏力伴有恶心呕吐2天入院，尿量无显著
减少，既往有泡沫尿病史，未诊治；入院查体：一般可，BP： 160/90mmHg，贫血貌，四肢皮肤可见抓痕，双下肢轻度浮肿，余
无特殊，实验室检查：血常规：Hb 60g/L，肾功能：
SCr1012ummol/L，血钾 6.8mmol/L，Ca ，P ，B超提示双肾 体积缩小。 分析高血钾原因： 处理： 检测血气分析，EKG，DIC全套 急诊颈内静脉插管CVVH治疗后血钾恢复正常 择期行A-V-F，HD治疗 肾移植
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钾离子通道蛋白分布 和功能（DCT）
近曲小管前段（ distal convoluted tubule，DCT ）
NaCI的重吸收
钾离子通Baidu Nhomakorabea蛋白分布 和功能（CD）
DCT后段和集合管（collecting duct， CD） K+和H+的分泌 K+ 和Na+交换 根据机体的水、盐平衡来进行调节 主要受醛固酮调节 主细胞（重吸收Na+和水，分泌K+ ） 闰细胞（主要分泌H+ ）
肾单位示意图
钾离子通道蛋白分布 和功能（ TAL ）
隋攀升支粗段（thick acending Limb，TAL）
管腔膜K+通道 管周膜K+通 道 K+ Na+ -ATP酶
重吸收20-30% K+ Na+ 2Cl- ，调控尿液的浓缩和稀释
Potassium ion channel
髓袢升支粗段继发性主动吸收CI-的示意图
高钾血症
AKI（GFR<10ml/min） 急性肾小管坏死 代谢性酸中毒 高分解代谢 横纹肌溶解、CKD5期 （尿量<600ml）
高钾血症（IV-DRTA） DN 梗阻性肾病
高钾血症的诊断步骤
非肾性原因至高钾血症的诊断步骤 高钾血症
假性：
溶血
摄入增多或组织释放：
静脉或者口服补钾
再分布：
无机酸代谢性酸中毒 胰岛素缺乏（糖尿病） 酮症酸中毒 周期性麻痹 运动 组织损伤 洋地黄过量
高钾血症（定义）
血钾浓度>5.3mmol/L，血钾浓度代表体内血浆钾浓度 血液凝固过程中，血细胞释放钾，血清钾约高于血浆钾0.2mmol/L 假性高钾血症原因： 白血病、真行红细胞增多症、原发性血小板增多症 标本溶血 必要时采用血浆测定
高钾血症的危害
神经肌肉作用
骨骼肌松弛和麻痹
心脏作用：高钾血症最主要的毒性作用是心肌 （心室复极加快） 致命心律失常、心跳骤停
离体心肌细胞
高钾血症常见的原因
肾脏排泄减少
钾离子再分布---从细胞内进入细胞外
摄入增多
高钾血症的常见病因
药物：ACEI、ARB 醛固酮受体阻断剂 （ 螺内酯、eplerenon） 二者合用 肝素、 CysA、FK-506 保钾利尿剂
低肾素醛固酮综合征： DM、老年、SLE、 MM、慢性间质性肾炎
肾小管性高钾血症 （IV型DRTA） 梗阻性肾病 SLE 间质性肾炎 药物： 保钾利尿药
高钾血症的处理原则
促使钾向细胞内转移： Glucose+insulin NaHCO3（伴有代谢性酸中毒时，6小时降低0.7mmol/L） Beta2肾上腺素能受体兴奋剂 清除钾 透析（HD） 阳离子交换树脂：结肠是主动泌钾的部位，每克树脂结合钾0.6-0.7mmol/L，60g---24小时 降低血钾1.0mmoL/L 利尿剂 注意药物的最大有效剂量，如呋塞米口服为400mg，静脉注射为200mg 盐皮质激素 透析期间发生高血钾
案例2
患者病情摘要：
患者，男性，82岁，左肾萎缩，右输尿管膀胱开口处结石嵌顿，右肾积水、 肾功能不全，尿量减少，查血肌酐867，血钾7.1mmol/l ，
诊断：高钾血症，梗阻性肾病，CKD伴有AKI？
治疗：解除梗阻，控制高钾血症，HD （？）
案例3
患者，女，81岁，因高血压长期口服CCB，近期血压波动较大， 给予厄贝沙坦联合控制血压，之后患者自测脉博发现脉速减慢， 并伴有胸闷，查血钾8.1mmol/L， 分析高血钾原因： 处理： 检测血气分析，EKG，肾功能 给予停用ARB，