医学-心源性休克的诊断和治疗
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1、无创监测：症状、血氧、尿量等 2、有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等 3、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等
心源性休克的治疗
1. 病因治疗 2. 稳定血流动力学 3. 保护重要脏器功能 4. 维持内环境稳定 5. 防治心律失常 6. 综合支持治疗
心源性休克的病因治疗
1. 急性心包填塞的急诊心包穿刺引流 2. 急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG 3. 急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管
μg/(kg.min)；最大剂量20μg/(kg.min)。大于 10μg/(kg.min)的大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张 肾动脉作用消失
稳定血流动力学 - 维持血压
2. 肾上腺素： 多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持
血压时使用
• 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低 • 用法： 起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐
(2) 急性重症心肌炎 (3) 围生期心肌病 (4) 应激性心肌病 (5) 药物所致的心肌损伤，
如抗肿瘤药物和毒物等 (6) 急性心脏瓣膜病变：感
染性心内膜炎或创伤所致 急性瓣膜大量返流
2.慢性心脏病急性加重
（1）缺血性心肌病 （2）非缺血性心肌病 （3）瓣膜性心脏病 （4）先天性心脏病
3.终末期心衰 4.急性大块肺栓塞 5.急性心包填塞
碎栓治疗 4. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急
诊手术治疗 5. 血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律
稳定血流动力学 - 维持血压
1. 多巴胺：
• 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流 1. 不良反应：室性心律失常增加、心率增快 2. 剂量：紧急时可予3～5mg 静脉注射，起始剂量0.5-2
增加剂量
稳定血流动力学 - 维持血压
3.去甲肾上腺素： 多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持
血压时使用 • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 用法： 起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依
据血压逐渐增加剂量
稳定血流动力学 – 正性肌力药物
心源性休克的诊断和治疗
国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心力衰竭中心 心衰监护病房
张健
心原性休克
• 临床定义1 是在心脏充盈压足够大的时候心输出 量降低、组织低灌注的综合征(HF导致的终末器官低灌注) - 明显而持续(>30 min) 的低血压 SBP< 90 mmHg或原有HT患者SBP降幅 ≥60 mmHg。平均动脉压降幅≥30 mmHg - 心指数降低 (<2.2 L/min/M2) - 肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)
病理生理
• 当左室心肌发生较 大面积坏死时，心 脏泵功能损害，SV 和CO下降
• 心肌和冠wenku.baidu.com动脉灌 注不良导致心动过 速和低血压
• LVEDP 增加，降低 了冠脉灌注
• LV 壁张力增加，增 加心肌耗氧量
• 乳酸堆积，恶化了 心肌能量代谢
心源性休克的常见病因
1. 心脏急性病变
(1) 急性心肌梗死
1. （2）在有药物或器械支持的情况下 CI﹤2.0-2.2 L·min-1·m-2
• 心室充盈压不低或升高 1. 左室舒张末压﹥18 mmHg，或
右室舒张末压﹥10～15 mmHg
心源性休克的早期识别
• 血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右） • 心率快：常大于100次/分 • 呼吸促：常大于30次/分 • 皮肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷 • 精神烦躁：诉周身不适 • 尿少或无尿：每小时尿量少于20ml • 低血氧、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒 • 高血钾
① 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 ② 尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿 ③ 精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、
恐惧和濒死感；SBP<70 mmHg时，可出 现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟 钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷
血流动力学特点
1. 心指数（CI）严重降低： （1）在无药物或器械支持的情况下 CI﹤1.8L·min-1·m-2
心源性休克的晚期表现
• 血压进行性下降，升压药难以维持 • 心率由快变慢，易发多种心律失常 • 呼吸急促伴潮式呼吸 • 皮肤湿冷、呈花斑样改变 • 精神淡漠、甚至昏迷 • 多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性
溃疡、炎症反应综合征和败血症 • 内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解
质紊乱
临床监测指标
1. 药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦 2. 适用于：EF低于45%的休克患者，可增加心输
• 美国775能够实施 PCI的医院 • 25,311 (8.6%) pts发展成为CS
NRMI STEMI Registry1 N=25,311
Worcester Heart Attack Study2 1975-88 7.5% CS
Gusto-13 2019 7.2% CS
JAMA 2019 294:448 NEJM 1991; 325:1117 JACC 2019 26:668
心源性休克的诱发因素
1.感染 2.血容量减少。出血如应
激性溃疡等、大汗 3.不恰当用药。ACEI、
ARB、利尿剂、扩血 管药、β受体阻滞剂 4.肠道缺血
5. 心律失常。室速、 室颤、快速心室率 的房颤或房扑、阵 发性室上性心动过 速、严重的心动过 缓等
症状特点-低血压和组织低灌注
• 明显而持续(>30 min) 的低血压(SBP<90 mmHg) • 组织低灌注
1Forrester JS et al 1976; 295:1404-13 2Hollenberg Ann Int Med 2019; 131:47-99 3Circulation. 2019;117:686-697
CS 的发生率高
心原性休克的频率
NRMI 注册研究1
• 入选2019.1 - 2019.5的 293,633 STEMI 或新发的LBBB
心源性休克的治疗
1. 病因治疗 2. 稳定血流动力学 3. 保护重要脏器功能 4. 维持内环境稳定 5. 防治心律失常 6. 综合支持治疗
心源性休克的病因治疗
1. 急性心包填塞的急诊心包穿刺引流 2. 急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG 3. 急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管
μg/(kg.min)；最大剂量20μg/(kg.min)。大于 10μg/(kg.min)的大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张 肾动脉作用消失
稳定血流动力学 - 维持血压
2. 肾上腺素： 多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持
血压时使用
• 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低 • 用法： 起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐
(2) 急性重症心肌炎 (3) 围生期心肌病 (4) 应激性心肌病 (5) 药物所致的心肌损伤，
如抗肿瘤药物和毒物等 (6) 急性心脏瓣膜病变：感
染性心内膜炎或创伤所致 急性瓣膜大量返流
2.慢性心脏病急性加重
（1）缺血性心肌病 （2）非缺血性心肌病 （3）瓣膜性心脏病 （4）先天性心脏病
3.终末期心衰 4.急性大块肺栓塞 5.急性心包填塞
碎栓治疗 4. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急
诊手术治疗 5. 血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律
稳定血流动力学 - 维持血压
1. 多巴胺：
• 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流 1. 不良反应：室性心律失常增加、心率增快 2. 剂量：紧急时可予3～5mg 静脉注射，起始剂量0.5-2
增加剂量
稳定血流动力学 - 维持血压
3.去甲肾上腺素： 多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持
血压时使用 • 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 • 增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI • 用法： 起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依
据血压逐渐增加剂量
稳定血流动力学 – 正性肌力药物
心源性休克的诊断和治疗
国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心力衰竭中心 心衰监护病房
张健
心原性休克
• 临床定义1 是在心脏充盈压足够大的时候心输出 量降低、组织低灌注的综合征(HF导致的终末器官低灌注) - 明显而持续(>30 min) 的低血压 SBP< 90 mmHg或原有HT患者SBP降幅 ≥60 mmHg。平均动脉压降幅≥30 mmHg - 心指数降低 (<2.2 L/min/M2) - 肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)
病理生理
• 当左室心肌发生较 大面积坏死时，心 脏泵功能损害，SV 和CO下降
• 心肌和冠wenku.baidu.com动脉灌 注不良导致心动过 速和低血压
• LVEDP 增加，降低 了冠脉灌注
• LV 壁张力增加，增 加心肌耗氧量
• 乳酸堆积，恶化了 心肌能量代谢
心源性休克的常见病因
1. 心脏急性病变
(1) 急性心肌梗死
1. （2）在有药物或器械支持的情况下 CI﹤2.0-2.2 L·min-1·m-2
• 心室充盈压不低或升高 1. 左室舒张末压﹥18 mmHg，或
右室舒张末压﹥10～15 mmHg
心源性休克的早期识别
• 血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右） • 心率快：常大于100次/分 • 呼吸促：常大于30次/分 • 皮肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷 • 精神烦躁：诉周身不适 • 尿少或无尿：每小时尿量少于20ml • 低血氧、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒 • 高血钾
① 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 ② 尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿 ③ 精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、
恐惧和濒死感；SBP<70 mmHg时，可出 现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟 钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷
血流动力学特点
1. 心指数（CI）严重降低： （1）在无药物或器械支持的情况下 CI﹤1.8L·min-1·m-2
心源性休克的晚期表现
• 血压进行性下降，升压药难以维持 • 心率由快变慢，易发多种心律失常 • 呼吸急促伴潮式呼吸 • 皮肤湿冷、呈花斑样改变 • 精神淡漠、甚至昏迷 • 多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性
溃疡、炎症反应综合征和败血症 • 内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解
质紊乱
临床监测指标
1. 药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦 2. 适用于：EF低于45%的休克患者，可增加心输
• 美国775能够实施 PCI的医院 • 25,311 (8.6%) pts发展成为CS
NRMI STEMI Registry1 N=25,311
Worcester Heart Attack Study2 1975-88 7.5% CS
Gusto-13 2019 7.2% CS
JAMA 2019 294:448 NEJM 1991; 325:1117 JACC 2019 26:668
心源性休克的诱发因素
1.感染 2.血容量减少。出血如应
激性溃疡等、大汗 3.不恰当用药。ACEI、
ARB、利尿剂、扩血 管药、β受体阻滞剂 4.肠道缺血
5. 心律失常。室速、 室颤、快速心室率 的房颤或房扑、阵 发性室上性心动过 速、严重的心动过 缓等
症状特点-低血压和组织低灌注
• 明显而持续(>30 min) 的低血压(SBP<90 mmHg) • 组织低灌注
1Forrester JS et al 1976; 295:1404-13 2Hollenberg Ann Int Med 2019; 131:47-99 3Circulation. 2019;117:686-697
CS 的发生率高
心原性休克的频率
NRMI 注册研究1
• 入选2019.1 - 2019.5的 293,633 STEMI 或新发的LBBB