A-KOMIK防止人为错误管理法

编号：ZBPX002哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司


0 2008.05.22新出。
版本
号
日
期
修订内容


** 关于 A-KOMIK哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
Ａ：找到问题点
Ｋ：规定
Ｏ：培训
Ｍ：遵守
Ｉ：找到异常情况，处理
Ｋ：改善

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
P
C D
A
** 管理的相通之处
K
O
M
I
K
A
Plan，计划
规定
Do，做
培训
遵守
Check，检查
找到异常情
况并处理
（执行良好）
执行正确、方法经验证正确有效
Action，行动
改善
管理的要素是识别对象、
做出计划或规定、培训执行、
检查纠正、针对计划规定自身
做评价改善。不论PDCA、AKOMIK
都是同样的思想。
质量管理体系的思想是
“不断改进”，其中包含“检
查纠正”和“针对计划规定自
身做评价改善”两层意思。结
合到公司实际，当务之急是加
强机械执行力度，和完善制
度、程序、流程及其更新更改
环节。
制定规范机械执行和管理
改善是我们各级管理者的主要
课题。

** 为什么人为错误多？哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．新人多
２．管理游离了现地.现物.现实
３．重视结果，轻视过程的思维方
式
４．专业知识欠缺
５．预见性能力不足
６．经验传承方法不得当
７．领导能力不足

** 人为错误直接原因哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．职场杂乱，需判断事项过多
２．图纸.作业指示等不完备、不容易理解
３．作业者技能不足.缺少经验
４．标准类不清晰.不方便使用.不易理解
５．需个人判断的范围过大
６．装备变化（磨损.劣化.故障）
７．突发故障打乱了规律
８．积压作业.复杂作业.赶时间作业
９．公式化所引起的偷工减料.嫌麻烦.不思

** 从企业文化角度解读哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指
导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行；
但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的
管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就
容易发生人为错误。
.所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实
上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。
.要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当
职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准，
防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等
人为错误直接原因。

** 从人的本质来理解哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。
.打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一
般打不出好的表现。
.将20kg原料，

手工空中传接后放入铁水炉中，如果长
时间连续操作，则容易出问题。
.在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行
走，但在10m高的空中则无法平稳行走。
.平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容
易由于紧张而动作变形。
.反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直
是直道，则容易发生事故。

** 人为错误的逻辑原因哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
原因过程
人为错误发生过程
结果
管理上的步骤、条件、
状态及职场的标准状态
等
“不清晰”，而是要求操作者

①记住
②思考
③判断
④集中注意力
⑤承受压力
过份依赖人的属性（感
情、记忆、判断）。

无预防区域
①学习不深入
②想的过多
③不能及时更新
意识④取巧
⑤偷工减料
⑥注意力不集中
⑦急躁
无意识⑧听错、理解错误
身心状态⑨疲劳、紧张、不集中
错误的记忆
错误的判断
错误的动作
偷工减料
忘记
等产生人为错误。


建立YY工序

（Y：易于操
作
Y：优秀）
防患未然（A-KOMIK）

个别对策


哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司

** 去除人为错误发生原因是管理者的责任
１．发生人为错误是管理者的责任。
２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。
３．找出不清晰点，进
行
“规定”，培训操作
者。
４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细
５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的
风气。

** 人为错误对策
１
１１哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
结果.原因

个别对策.针对产生错误的直接原因，
去除问题。

.步
骤
1找出能想到的所有可能原因
.步
骤
2听取操作者意见，总结原因
.步
骤
3标准如何，标准实施情况如何，听
取操作者意见，找出直接原因。
.步
骤
4《规定》

** ９个人为错误原因哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1 学习不深
入
看其他人操作进行学习，自己理解进行操作
2想的过多
需判断的要点过多，注意力分散，容易
漏判断或出现判断错误。
3思维定
势
过去的操作及经验的记忆强势支配，无
法更新新信息。（经验主义）
4取
巧
总想提前干出来，以图安心，把不需做
的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结
果也可能是干扰。


** ９个人为错误原因哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
自己认为不做别人也不会知道，不做
也不会影响结果，自行判断偷工减料。
偷工减料5
考虑和担心之后的工作，对当前工作
无法集中意识。
注意力不集中6
真烦人~、真麻烦！！~ 抱着这样的心
态无法安心工作。
※操作内容复杂

※操作内容危险
※操作内容难
※需进行判断
※操作环境不好
急躁7

** ９个人为错误原因哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
8
看错
听错
理解
错
错
觉
5与6、6与8、Q与O、S与5
短时间内连续近似的数据容易造成错误
471Q-25-1008800与476Q-25-1008800
DAMU350271与DAMV3502719
疲劳
紧张
注意力不集
中
注意力分散。
突然得到大量信息，无法记住。
单调的重复操作，无意识动作。


** 人为错误对策2 哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
防患未然对策. 重复A-KOMIK循环，去除操作中
的不清晰之处，完善标准。
找出不清晰之处
AA
OO
培训
MM 遵守
I 发现问题·处置
KK
改善标准
KK
规定标准

*
*
【A】找出不清晰点 哈尔滨东安汽车发动机制造有限公
.
如果标准规定合理，则只要遵守标准，即
可100％地生产合格产品
。
.
但仍然会有一定的不良率，这应该是制造
条件中存在“不清晰点”，发生人为错误
而引起的。
.
看到（根据不合格品
）
.
找到（根据工程异常情况
）
.
分析（根据工学原理）

** “不清晰”事
例
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公
.
工装、设备滑动磨耗造成的间隙
。
.
不良件发生后更换刀具对应的各项管理
.
以为架子上的件是A，要使用时才发现是B
.
只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主
观判断
。
.
操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多
.
更换刀具、夹具时的微调整
。
.
焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理
使用
。
.
拧紧机故障代用工程及品保工序不固化
.
定置区标牌写的是一类物资名称
。

** 【K】规定标
准
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公
.
要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结
出如果要求每人每次完成该业务的质量都相
同，需要规定哪些“标准”“条件参数”“所
需工具”等
。
.
将头脑中的操作步骤试着编写成文件。（标准
化
）
.
整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作
.
不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标准
化
。
.
尽量编写详细标准，减少需人员判断内容
.
如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀·
易于操作）工序
。

** 为什么要形成书面资
料
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公
.个人所有的感觉.诀窍.经验是很难100％再
的。正确、准确、完整传达给外人也非常难
.
个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”
.
语言表达容易含糊
。
.
有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地
表达
。
.
口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观

点，信息走样。
.
经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原
则”的部分
。
.
将过去的失败及教训形成文字，今后在需要时，
可与大家共享
。
.
每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技
术诀窍的累积。

** 【O】培训哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
循循环环
做给操作者看
（榜样）
做给操作者看
（榜样）
要求操作者说明
（确认是否理解）
要求操作者说明
（确认是否理解）
让操作者试操作
（确认）
让操作者试操作
（确认）
激激励励
指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。

** 培训与现场技能传承哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
步骤创造对话的机会（准备）
步骤能动地倾听（同化）
步骤诉之以情（同感）
步骤使对方接受自己的想法（提案）
步骤确认对方理解程度（提问）
步骤充满诚意地鼓励（鼓励）


哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
人具有“不遵守规定”的本性。所以
管理要点就是：如果没有遵守规定，则会
被其他人看到、发现、指出、处置，要建
立这样的体制·环境。
规规定定要要细细化化准准确确++目目视视化化
管管理理者者检检查查
硬硬件件上上保保证证
** 【M】遵守（执行）

** 【I】发现异常·处置哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常的定义：
制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量
不良程度）。


①由于某种原因，没有遵
守
“规定”，发生了人为错误
②规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人
为错误。
③设定好条件的设备或夹具
等
“影响质量的部位”出现磨
损·劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）
条件异常


产品异常



质量不



** 异常敏感能力训练法哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．现场检查活动
以周为单位，从S、Q、C、D四方面确
定课题，进行现场检查。

２．异常情况公告大会
开展发现异常活动月等活动，集中寻找
异常并公告。

３．异常情况处理5分钟事例说明会
利用5分钟时间向管理者报告异常事例。

** 【K】改善标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常发生后，应以管理者为中
心尽快处置，恢复生产。

但是，有些异常情况，追究原
因及采取对策需要一定的时间，此
时应充分区分应急对策与防止再发
对策，进行对应。

这时只完成应急对策就结案会
使管理全局受到伤害
。



** 人为错误为零的理想状态哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
每一名操作者：
不需要回想、思索、判
断，而是通过反射

神经，有
节奏地、明确地操作，安心
地稳定地持续生产合格产品
的状态。


** 回顾一下哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．发生人为错误是管理者的责任。
２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点
３．找出不清晰点，进
行
“规定”，培训操作
者。
４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详
细。
５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良
好的风气。

** 联系现场实
际
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公
..使用有限的文件形式管理现场【K】的应用

.
凡事口头传递管理现场是低水平管理
。
.
从理论上说，指导现场的文件，形式并
不重要。
.
但是从现场操作者的角度看，有限且共
识的几个文件形式直接指导，易于现场
学习、掌握，不发懵
。
.
对各级管理者来说，有限的文件意味着
执行标准的载体清晰、目标明确，容易
管理维护
。
.
从理论上说，各个级别的法律法规、程序制度，都需要具体
现场遵守
。
.
但是从现场操作者的角度看，都需要遵守并对应遵守是不易
执行的。查询、识别、辨别、理解、遵守的过程都会消耗操
作者的精力和热情
。
.
对各级管理者来说，将上级文件的需用部分转化为现场执行
文件的内容，非常重要和有意义。

** 直接指导现场操作的文件哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
工工艺艺规规程程
作作业业标标准准
品品质质作作业业标标准准
安安全全作作业业标标准准
缸盖总成气缸垫摇臂室罩总成机油滤清器总成
471Q-1003950 471Q-1000807 471Q-1-1014900 476Q-6L-1012950
爆震传感器PCV阀正时带前罩壳进水管总成
471Q-1L-3752950 471Q-1-1014800/471Q-1014800 476Q-6L-1000800 476Q-6L-1300802
恒温器壳体总成恒温器壳体支撑恒温器进水管接头
471Q-6L-1300801 476Q-6L-1000099 471Q-1306950 471Q-6L-1000020
点火线圈水软管(恒温器壳体到出水三通管) 出水三通管恒温器壳体垫片
471Q-2L-3705800 476Q-6L-1000098 476Q-6L-1300007 471Q-1000021
出水管壳体总成水软管(出水三通管到出水管壳体) 氧传感器支架排气歧管
476Q-6L-1300804 476Q-6L-1000097 476Q-6L-1000076 476Q-6L-1008901
排气歧管垫发动机右吊耳氧传感器进气歧管总成
471Q-1000005 471Q-1000019 471Q-1L-1207803 471Q-6L-1008900
BOOST传感器炭罐控制阀炭罐控制阀支架碳罐控制阀护套
476Q-3L-1100800 471Q-1L-1207801 476Q-6L-1000072 471Q-1L-1000071
胶管(炭罐控制阀-节气门体) 胶管（炭罐控制阀-炭罐） 排气隔热罩机油尺总成
476Q-6L-1000074 476Q-6L-1000073 476Q-6L-1000808 476Q-6L-1000803
节气门体总成节气门体垫片燃油喷嘴总成油门拉筋支架
476Q-6L-1107950-B 476Q-1000039 471Q-1L-1104900 476Q-6L-1000096
水温传感器水软管(节气

门体-进水管) 发电机支架发电机总成
471Q-1L-1300800-B 471Q-6L-1000022 471Q-1000040 4 7 1 Q - 1 L - 3 7 0 1 9 5 0
4 7 6 Q - 1 L - 3 7 0 1 9 5 0
调整螺栓调整螺母飞轮总成上隔板
471Q-1000041 471Q-1000042 476Q-5L-1005900 471Q-1000805
曲轴衬套离合器摩擦片总成通气管( P C V阀-进气歧管) 通气管(摇臂室罩接管嘴)
476Q-5L-1005005 476Q-6L-1600801 471Q-1014012 471Q-1-1014012
4G13-62机型作业票
作作业业指指示示票票
设设备备TTPPMM作作业业标标准准
以及：
操操作作指指导导书书
区区域域定定置置图图
等。
形形式式的的确确立立要要受受控控！！

** 培训系统【O】的应
用
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.
做与学既对立又统一。学才能会做，做中
学出真知
。
.从现场员工容易学会的角度，直接指
导现场操作的文件都要有
同
位培训教材。作用是把明确规范
的


指导文件，转化为易消化吸收形式
。


.教材的固化，对知识传递准确性、完整性有益
。
.
好的培训应具有如下特征：
讲清教会什么，明确达成目的；
讲清教会谁，明确学和做的团队范围，也便于培训活动
组织
。
步骤清晰、层次清晰、容易理解
；
对条件、准备的说明也准确到位。



哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
标标准准培培训训教教材材库库
教材也要归类、归口
管理。
统一的模版、编号规
则、管理规范，对于学习
掌握、信任感、教材管理
都有益处。
** 培训的组织
合合理理安安排排培培训训内内容容和和时时间间
实实际际操操作作也也是是培培训训重重要要来来源源
培培训训效效果果评评价价
采用互动的评价形式，
自我评价接收程度，教师评
价培训效果。

** 现场机械执行【M】的贯彻 哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.
机械执行是关键。再好的规定、
再严谨规范的流程，不机械执行
都起不到任何作用
。
.
各级管理者的职责是总结好的方
法并规定之、并使之完备、准
确、清晰、方便、易于理解，减
少操作者需要判断的范围
。
.
操作者的职责是按写的做。否则就是失职
.
哪怕觉得规定不合理，也不要随意改动，可以先
向主管（作业长、现场工程师）反馈，接受必要
的解释、指导，规范执行。同时，要把疑惑或即
使很小的差异记录下来，供管理改善研讨
.
文行不符必将造成文件无置信、现场不受控、随
意性大，管理不到位，从而导致各种人为错误。

** 管理者监控现场【I】的应用 哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.
监控现场着眼点在于检查执行情
况、发现规定不明确不到位的地
方以便加以明确
。
.
一是要抑制

不守规矩的人、纠正
错误、不规范的操作，否则会影
响周围的员工
。
.
二是要检查和总结规定中不完善、有漏洞的地方，
探讨解决方案
。
.
三是要检讨预见性问题，典型例子是考虑磨损、环
节随时间轴的变化趋势。这个问题可以是趋势分
析，根据必要可以设置或采用数据统计归纳
. 6M（人、机、料、法、环、测量）变更前后导致
化，是监察现场的重点，也是规定和改善的重点

** 管理改善【K】的延
伸
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.这一步极其重要
。
.
管理的目的是受控。途经是合理规
定
+ 机械执行，这是一个理想状
态。现实工作中，设置初期规定不
尽合理、或规定内容所依据的客观
条件已改变的情况是普遍存在的
。
.
此时机械执行将导致不良结果；随意更改操作有改善
的初衷，但可能缺少必要的确认环节，有风险，且导
致管理断路弱化，都不可取
。
.管理必须受控地、持续改善，吐故纳新
。
.“直接指导现场操作的文件”都要有完善的更改环节
设定，便于持续改善
。
.
补充一点，没有指导文件的操作，不受控地改变操作
方法，不能称之为改善。

** 现场文件的更改环节哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
《《作作业业标标准准》》的的更更改改履履历历
《《品品质质作作业业标标准准》》的的更更改改履履历历《《安安全全作作业业标标准准》》的的更更改改履履历历
其它各个文件形式更改途径不可少，这个问题上要实事求是。
对于确定使用的文件形式，表格样式中没有体现出更改渠道的，要对表格形
式加以完善。
其它各个文件形式更改途径不可少，这个问题上要实事求是。
对于确定使用的文件形式，表格样式中没有体现出更改渠道的，要对表格形
式加以完善。

** 查问题进循环【A】的作用 哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.这一步在系统中也很关键
。
.
专业技职人员合理规
定
+ 现场操作
者机械执行，目的是不出现人为错
误，这是一个理想状态，也是我们
追求的目标，管理的目的
。
.从系统上，出现问题或者检查过程
发现不规范，都是改善的契机。
由
此进入A-KOMIK循环，切实执
行
改善管理
。


.
即，从系统的角度我们希望没有问题，一旦出现问
题，重要的是娴熟地、切实有效地做出管理规定、
改善管理规定或是纠正执行环节，从而愈来愈接近
杜绝人为错误的理想状态。
.
与之对立的是讳疾忌医，即掩盖问题；和只做问题
点的纠正，没有改善的系统意识和体制。

** 总
结
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.

发生人为错误是管理者的责任
。
.
找出不清晰点，进行“规定”，培训操作
者
。
.
不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标
准化
。
.
聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点
.
6M改变的操作和确认是重点
。
.
实施A-KOMIK循环，每个环节要严格
.
要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好
的风气。

** 蛇足理想化一
点
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
.
规定标准是基于现场实际和体系要求，规定标准也和现场实
际、体系要求互动
。
.
各级管理者的任务中，把体系要求、上级要求通过规定标
准，转化成现场普通操作者能直接操作的指导文件，实现受
控。各级管理者的业务知识、专业知识在此过程得以发挥
.
管理的沿革，即使宏观管理不断发展变化，也可以积极有效
对应
。
.
现场的积累、数据会形成宝贵财富。辅以数据管理，就是我
们可以传承、沉淀的东西
。
.
现场操作者会做了，主观上具备机械执行的前提，再通过检
查、改善、激励保证规范执行
。
.
逐渐消除负激励的消极影响
。
.
通过A-KOMIK形成规范地规定、执行、研究、改善的工作
氛围。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司