医药健康子宫肉瘤课件

【综合治疗原则】
I 期子宫肉瘤
1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹 主动脉旁选择性淋巴结切除)； 2. 手术加盆腔放射 治疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。
II 期子宫肉瘤
1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹 主动脉旁选择性淋巴结切除)；2. 手术加盆腔放射治 疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。
4.阴道分泌物增多：可为浆液性、血性或白色， 合并有感染时可为脓性、恶臭。
5.压迫症状：若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出 现刺激症状，压迫静脉可出现下肢浮肿。癌肿 转移腹膜或大网膜时出现血性腹水。
6.恶液质：晚期出现消瘦、继发性贫血、发热等 全身衰竭现象。
【分 期】
1、子宫肉瘤单纯放疗者采用1971年子宫内膜 癌临床分期；
子宫肉瘤
云南省肿瘤医院妇瘤科
【概 述】 子宫肉瘤是一种罕见的高度
恶性的女性生殖器肿瘤，组织学起源多是 子宫肌层，亦可是肌层内或子宫内膜的结 缔组织。肉瘤可见于子宫各个部位，宫体 部远较宫颈部常见，约为15:1。子宫肉瘤 占子宫恶性肿瘤的2－5%，好发年龄为50 岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。 因子宫肉瘤早期无特异症状，故术前诊断 率仅为30－39%。
2、手术治疗者采用1988年子宫内膜癌手术-病 理分期。
【临床分期】
子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971年）
期别
肿瘤范围
Ⅰ期 Ⅰa Ⅰb Ⅱ期 Ⅲ期
Ⅳ期
癌瘤局限于宫体 子宫腔长度≤8cm 子宫腔长度 > 8cm 癌瘤累及子宫颈 癌瘤播散于子宫体以外， 盆 腔内（阴道，宫旁组织 可能受累，但未累及膀胱，直肠） 癌瘤累及膀胱或直肠， 或有盆腔以外的播散
5、宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本通过 病理证实，(但诊刮阴性者不能排除)。
6、B超及CT等检查可协助诊断。
值得注意的是： 对于恶性中胚叶混合瘤和多数
子宫内膜样间质肉瘤，分段刮宫是有效的辅助 诊断方法，刮出物送病理检查可确诊。因子宫 肉瘤组织复杂，刮出组织太少易误诊为腺癌， 有时取材不当仅刮出坏死组织可以误诊或漏诊。 若肉瘤位于肌层内，尚未侵犯子宫内膜，单靠 刮宫无法诊断。B超及CT等检查可协助诊断， 但最后确诊必须根据病理切片检查结果。手术 切除的子宫肌瘤标本也应逐个详细检查，有可 疑时即作冰冻切片以确诊。子宫肉瘤易转移至 肺部，故应常规行胸部X线摄片。
注：根据组织学病理腺癌分级： G1（高分化腺癌）， G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌）， G3（大部分或全部为未分化癌）
子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，1988年）
期别
肿瘤范围
Ⅰ期
Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜
Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度<1/2 肌层
Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度>1/2 肌层
目前较为一致的看法：
子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切 除术；其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临 床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性 中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率，有些作 者建议常规行大网膜切除或活检术。
【放射治疗】 子宫肉瘤放疗敏感度较低，但 对较晚期患者术前放疗可提高切除率，术后放 疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可 根据患者情况选择腔内放疗或体外盆腔照射， 照射剂量为50～60Gy。
巨检：见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小 团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹起后能回 缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息 肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无波 涡状排列。
镜下：见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间， 细胞浆少，细胞异型少，核分裂相少 (<10/10HP)，细胞周围有网状纤维围绕。很少 出血坏死。
1、绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫 增大者；
2、子宫肌瘤在经期迅速增大，尤其是绝经后 子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能；
3、既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然 增大，伴异常阴道流血；
4、妇科检查：子宫增大，质软，表面不规则。 有时宫口扩张，见赘生物或经宫口向阴道脱出 息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之 易出血。
【临床表现】
1.阴道异常出血：表现为绝经后阴道流血或月 经异常，占65.5%－78.2%。
2.腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者；包块 迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内 有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质实 偏软。
3.腹 痛：是较常见的症状。主要是由于肿瘤迅 速生长令患者腹部胀痛或隐痛。
不能提高5年生存率可能与以下因素有关：① 放疗敏感性的差异：子宫内膜间质肉瘤对放疗 较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶 混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性 差异较大。②放疗指征的把握程度不同：由于 辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血 管内有瘤栓等病例。③血行转移的生物学特征： 血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径，而放疗 局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。 而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危 因素，从而难于客观地评价放疗的疗效。
1.2 保留卵巢 年轻子宫肉瘤患者能否保留卵 巢的问题一直受到关注。目前认为：保留卵巢 应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤，特别是由 肌瘤恶变而来的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤 因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺 激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。
1.3 切除淋巴结及大网膜 1993年美国妇 科肿瘤组（GOG）对430例子宫肉瘤患者前瞻 性的行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检 术，并详细分析了临床I、II期的子宫平滑肌 肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移 情况。结果表明：临床I、II期的子宫恶性中 胚叶混合瘤的淋巴结转移率为15.4%～20.6%； 同期的子宫平滑肌肉瘤为3.5%。临床III、IV 期的子宫肉瘤淋巴结转移情况缺乏前瞻性研 究。
Ⅱ期
Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累
Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累
Ⅲ期
Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和(或)附件 和(或)腹腔细胞学阳性
Ⅲb （G1,2,3） 阴道转移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或)
腹主动脉淋巴结转移
Ⅳ期
Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔内和
【治 疗】 手术治疗是决定性的治疗。对于已
经确诊为子宫肉瘤的患者，应该考虑及时手术 治疗，手术范围包括腹式全子宫切除、双附件 切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除 （留取盆腹腔冲洗液行细胞学检查，彻底地探 察横膈、大网及上腹腔）。
GOG的前瞻性研究报告虽然没有能够得到 任何辅助化疗或放疗能够改善子宫肉瘤患者预 后的证据，然而，由于本病即使肿瘤仅局限于 子宫时就有较高的复发危险，因此，许多学者 仍然喜欢给予患者辅助化疗和放射治疗。
【化学治疗】 子宫肉瘤具有早期血行转移的 临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉瘤，术 后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑 肌肉瘤可达40.7%。术后辅助以化疗为主的全 身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化 疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。
1.1 单药化疗 阿 霉 素 (ADM) 、 异 环 磷 酰 胺 (IFO) 、 顺 铂
治疗方法，手术范围为全子宫及双侧附件切除 术。
由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟 （FIGO）1988年修订的子宫内膜癌的手术及 病理学的分期方法进行临床分期的，因此，术 中应留取腹腔冲洗液，探查盆腔及腹主动脉旁 淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患 者，切除子宫仍能有效的缓解临床症状。
1.1 保留子宫 对于希望保留生育功能的年轻 妇女，Levenback等认为：如肿瘤较小，低度 恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。 但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。
(或)腹股沟淋巴结转移
组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～ 50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型 为>50%
病理分级的注意事项： 1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提 高一级。 2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌 细胞核的分级更重要。 3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞 核的分级定级。
分期规则： 1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以 前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方 法不再使用。
2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年 FIGO通过的临床分期，但应注明。
3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
【诊 断】 子宫肉瘤无特异的症状和体征，
临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处， 且发病率低，易被忽视。所以一定要注意病 史、临床表现、通过妇检、诊刮、B超，CT 等检查甚至手术切除标本经病理来确诊。
(DDP) 、 氮 烯 咪 胺 (DTIC) 、 更 生 霉 素 (KSM) 、 长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫
肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫 肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有 所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一, 对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗效较好, 而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他 药物为好。
镜下：见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。
4、 其他肉瘤：子宫苗勒管腺肉瘤，是一种罕 见的低度恶性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉 样充满宫腔。镜下可见良性或异型性的有肉瘤 间质的肿瘤腺体。
【转移方式】 子宫肉瘤象子宫内膜癌一样， 浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤具有 明显的早期血行转移倾向，而且淋巴转移也 不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫和宫颈时 就已有约35%的病例发生淋巴转移。
Knocke等报道：术后辅助放疗的子宫肉瘤 患者72例中，子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质 肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的局部控制率分 别为76.0%、90.9%和72.4%。但术后辅助放疗 能否改善子宫肉瘤的5年生存率仍有较大争议。
Echt等报道：洛杉矶加利福尼亚医疗中 心21年间治疗了66例子宫肉瘤患者，结果显 示，单纯手术组的5年生存率为18%，手术加 放疗组为38%（P>0.05），因此认为，放疗 不能明显提高子宫肉瘤的5年生存率。
镜下：见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排 列紊乱。核异型性，染色质多、深染而且分布 不均，核仁明显，有多核巨细胞，核分裂相 >5/l0HP。许多学者认为核分裂相越多者预后 越差(生存率：5-10/10HP为42%，>10/10HP为 15%)。
2、子宫内膜间质肉瘤 来自子宫内膜间质细胞， 分两种类型： 2.1 低度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。有宫 旁组织转移倾向，较少发生淋巴、肺转移。
2.2 高度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。恶性 程度较高。
巨检：见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切 面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层 浸润。
镜下：见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、 消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核大，分 裂相多(>l0/10HP)，细胞异型程度不一。
3、 子宫恶性中胚叶混合瘤 多见。根据恶性 中胚叶成分是否正常存在于子宫，子宫肉瘤还 可以分为同源性和异源性肿瘤。恶性平滑肌和 间质属于同源成分，而恶性横纹肌和软骨则属 于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称 癌肉瘤。 巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈 息肉样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂 状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软，表面光滑。 切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。
【组织发生及病理】 根据不同的组织发生
来源，主要有以下4种类型：
1、子宫平滑肌肉瘤 最多见，约占45%。来自 子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自 子宫肌瘤肉瘤变。易发生盆腔血管、淋巴结及 肺转移。
巨检：见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明 显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开始向周围 播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀片状或 鱼肉状。色灰黄或黄红相间，半数以上见出血 坏死。
III 期子宫肉瘤
1.手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、 盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除 肉眼能见到的肿瘤)； 2. 手术加盆腔照射；3. 手术加辅助化疗。
IV 期子宫肉瘤 对于IV 期子宫肉Hale Waihona Puke Baidu尚没有标准的治疗方
法，目前GOG正在进行有关研究。
【手术治疗】 手术治疗是子宫肉瘤最主要的