黄疸的诊断和鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断

一、胆红素的生成和正常代谢

(一)胆红素的生成和来源

1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。

2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。

正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。和血浆白蛋白结合运行。(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg胆红素)。水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。

(二)肝细胞对胆红素的作用

1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。

2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。

3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。

4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性

增强，随尿排出。

(三)胆红素的肝肠循环

结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。

二、黄疸的类别

(一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸

正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。超过此量即出现黄疸。其特点为间接胆红素升高，尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。

(二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。血中直

接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。

(三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸

肝道内压力＞300mm水柱，胆汁不能运送。直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原(-)，尿胆红素(+)。血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。

三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病

(一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。

病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大

1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。

2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高

(二)肝内胆汁郁滞性黄疸

由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现淤胆，导致血红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。

1．胆红素的排泌前已讲过

2．胆汁酸的生成和排泄

胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氢胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛碘酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。

胆汁的排泌

•细胞器的参与

•框架微丝微管的作用：微丝微管遍布全细胞并伸展到毛细胆管周围及绒毛内，使之具有运动力，促使胆汁流动。

•肝细胞的胞饮和胞吐作用

•肝细胞的钠泵作用：可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去

次级胆汁酸的代谢和肝肠循环

初级胆汁酸人胆道进入肠道转为次级胆汁酸，95%可被肠壁重新吸收回肝。

每餐后可有2-4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收。并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。(肝胆中胆汁酸共3-5g，不能满足乳化脂肪性食物的需要)。未被吸收的胆汗酸随粪便排出。

3．胆汁的代谢

健康人肝脏每日分泌胆汁300-700ml（10.5-11ml/kg）。固体成分占3%-4%。胆盐(胆汁酸的钠、钾盐)占0.9%-1.8%；胆色素(胆红素和胆绿素)和粒蛋白占0.4%-0.5%；胆固醇和其他脂类占0.2%-0.4%；无机盐占0.7%-0.7%；以及其他无用的色素代谢产物。

4．胆汁郁滞的机理和病理

•肝细胞的钠、钾A TP酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、化学毒物中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能。•细胞器异常，微丝微管不正常：甲基睾丸酮可使微丝崩裂，蕈毒可使微丝失去作用。

•毛细胆管的运动失调：正常5-6分钟收缩一次，每次持续60秒，Ca++可促进，毒素抑制。•病理肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、

光面内质网和高尔基肿大、空泡变、溶酶体增多。

5．临床特点

•血胆红素增高，直径可占60%以上，TBil＞200μml/L

血清胆汁酸增高，可达正常值10倍以上

转氨酶增高幅度较小，下降亦快

血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高。尿胆红素(+)，尿胆原可(-)、也可（+），PTA多在60%以上

•患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有触叩痛，脾亦有肿大的。黄疸持续时间长，多在2-4个月间。

(三)药物性黄疸

1．药物对肝脏的损伤，有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小。

•药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡。

•药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡。

如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的药酶可诱异乙酰肼的产量增多。

•氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由肝细胞排出

•药物可成为半抗原，引起过敏反应，如红霉素

2．药物性黄疸的临床表现

•病毒性肝炎样的表现：许多药物均可，特别注意抗结核和抗癌药

•淤胆性肝炎的表现：氯丙嗪、雌激素、甲基睾丸酮等

病毒指标全(一)，病前有服药史，发病多在用药1-4周后，可伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、并节痛、血中嗜酸性粒细胞增多等。

(四)先天性黄疸

1．先天性葡萄醛酸转换酶缺乏症：亦称Crigler-Najiar综合症。

•遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏(I型)或不足(II型)间接胆红素不能经结合变为直接胆红素，故血中堆积大量间接胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸。

•临床表现

I型：常染色体隐性遗传；完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出现黄疸，多可出现核黄疸。角弓反张，肌肉强直。血胆红素可高达400-800μmol/L

多死于婴儿期

II型常染色体显性遗传，葡萄糖醛酸转换酶不足，临床表现比I型轻，血胆红素多在100-400μmol/L

•治疗

可用光疗(波长430-470mm)，经氧化作用使间接胆红素变为无色水溶性物质随尿排出。

长期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸转换酶的诱导剂，可增强转换酶的作用，此药对I型患者无效。

2．先天性非溶血性黄疸即Gilbert综合征

为常染色体显性遗传病，肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足，Y和Z连接蛋白功能低下，不能将间接胆红素运送到光面内质网，引起轻症Gilbert综合征。如肝的结合能力也不足，则可导致重症Gilbert综合征。

•临床表现：自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素85.5μmol/L以上，其他肝功正常。患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状，肝穿刺无异常，可能有点脂肪变。电镜光面内质网可增大增多。尿胆原不增多，尿胆红素(一)胞囊造影良好。血中总胆汁酸正常，治疗可用苯巴比妥钠30mg日3次。