精神分裂症病历-Copy

病历包括：体温检查表，长期医嘱单，临时医嘱单，病史记录，病人入院评估表，护理记录单，精神科宣教，健康指导表，入院须知，精神疾病患者住院知情同意书，体检检查记录表。

病史记录第一次－第三次住院病史摘要

患者73年无明显原因精神异常，当时主要猜疑有人在陷害他，吵闹不安，工作不能胜任。当时由单位及家属陪同到医院就诊，诊断精神分裂症，给予氯丙嗪奋反静等治疗后，缓解后出院，先后于74－76年期间在总院三次住院，均诊断精神分裂症，给予氯丙嗪奋反静治疗，好转出院，85年病情加重，表现为耳闻人语，夜眠差，自言自语，行为紊乱，猜疑，冲动打人，故于85.9－86.4第五次住本院，诊断精神分裂症，给予氯丙嗪氯氮平治疗后出院。

94.9.18－01.10.8，02.6.21－03.1.6住院，诊断精神分裂症，显著缓解后出院。

第四次住院病史（本次09.2.5――）

03年1月6日，出院后开始能坚持服药，病情稳定，生活能自理，08年9月病情出现反复，表现：耳闻人语，说党中央有人害他，自称“华国锋”，乱说乱跑，自己写信到公安，告知罪行等。近一月来病情加重表现，易激惹，企图凶杀，有人害他，要自己自杀，把刀乱舞，影响社区安全，夜眠差等，劝说无效，来医院要求住院治疗。

本次发病以来，舞消极自杀行为，由冲动、外出行为，进食尚可，夜眠差，个人生活尚能自理，大小便正常。

过去史：07年发慢支，痔疮病史，目前无治疗，情绪稳定，未发现器质性疾病，无感染，抽搐，脑外伤，骨折史，无传染病史，有过敏史（青霉素），无输血史，预防接种不祥。

个人史：

1、生长发育：排行老五，足月顺产，体健，发育正常

2、学习工作情况：适龄上学，学习成绩尚可，65年初中毕业，毕业后在上海电机厂读校，68年毕业留单位工作，能胜任，自73年患病后就未上班，00年12月30日正式退休手续。

3、恋爱婚姻史：无恋爱，婚姻史。

4、病前性格及不良嗜好，个性内向，倔犟，不合群，有吸烟嗜好。

家族史：

1、家族成员

姓名、性别、年龄、工作状态、疾病

2、二系三代精神发作史

否认二系三代有精神病疾病史

体格检查

神清心肺（一）BP120/180MMG

辅助检查正在进行中

一般情况

1、意识，清

2、定向：对时间，地点，人物，定向力强

（现在是甚么地方？）“精神病医院”

（现在几月几日？）“2.6”

（我是干什么的？）“医生”

3、仪表：欠整

4、接触：欠合作

5、注意力：欠集中

感知

1、错觉：未引出

（这是甚么？）“钢笔”（对）

（这是甚么？）“听诊器”（对）

2、幻觉：存在言语性幻听

（没有人的时候有人和你讲话吗？）“有的”

（什么人？）“确有”

（男的女的？）“不清楚”

（讲的甚么？）“要害我，你也是来的”

3、感知综合障碍：未发现躯体和时间问题

思维

1、思维联想障碍

（你知道为什么住院？）“病发了”

（为什么会这样？）“不知道”

（这样住院几次）“四次”

2、思维逻辑障碍：未发现

（谁送过来的）“家人”

（知道为什么？）“不知道”

（在家干什么？）“作作家务，也没啥”

3、思维内容障碍：存在被害妄想，夸大妄想

（有人害你）“是的，党中央派人”

（家里有人害你吗？）“有的，饭里放毒”

（你怎么发现的）“我吃上去感觉不适”

（华国锋怎么回事？）“就是我，你不认识”

（你多大了）“你看看”

（华国锋是干什么的？）“你说呢，自己面子很好，有邓小平、江泽民多人害我，

你也是派来的”

4、思维属性障碍：未引出

（自己不讲你的事，别人会知道吗？）“不会的”

（别人的想法你知道吗？）“不会的”

（有人跟踪你吗？）“没有”

情感：1、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现，表情平淡，情感反应不协调。

2、通过病人诉求和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态。

（1）、缺乏内心体验，情感与思维、行为、环境之间不相协调

（你为什么….）“”他当我监护人，我不行，你这个有目的的

（他对你怎么样？）“蛮好的”

（你自己有甚么想法）“一分钟把我放出来，不然，我会把你一家害得，你看看“

意志要求：

1、意志本能活动，意志要求减退，本能活动未见明显增强

（有甚么要求？）“没啥，早点放我出来”

（自己今后有甚么打算）“没有，我会这样”

2、言语行为：未见怪异行为，易激惹

智能

1、记忆：可

（几次住院）“4次”

（哪年出生）“49年”

2、计算：可

（100－7＝？）“93”

（93－7＝？）“86”

3、常识：可

（国家主席who）“胡某”

（一年几个季节？）“四个季节”

4．判断：可

（一斤铁和一斤棉花，哪个重？）“一样的”

5、抽象和理解概括能力

（说几个一打头的成语）“一帆风顺”

（胸有成竹是甚么意思？）“心里明白好成书”

脑力

（你有精神病嘛？）“没有”

（为什么住院）“就是党把我放了”

护理记录单

略

根据CCMD-3精神分裂症诊断标准：

一、病状标准。被害妄想，夸大妄想，幻听，情感反应不协调，意志要求减弱。

二、严重程度标准：：自知力无，社会功能受损

三、病程标准：36年

四、排除标准：可以排除器质性精神障碍，精神性物质所致精神障碍

鉴别诊断：10次住院第四次住本院，本子发病与前三次发病相似，故不需要鉴别治疗治疗方案：

1、患者在外服氯丙嗪0.2G0-6-6，氯解2mmg0-4-6，本次发病表现未幻听、妄想、行

为紊乱，首先考虑氯氮平治疗，开始氯氮平25mg0－4－4，效果不佳，合并其他抗

精神病药，治疗有药物反应的发生。

2、做好康复治疗，帮助认识病症，防治疾病衰退

预后估计：总病程36年，在门诊用药量打，症状明显，估计经过住院治疗，近期有效，一般远期疗效差。