收缩性心力衰竭的诊断及治疗最新进展

收缩性心力衰竭的诊断及治疗最新进展【摘要】慢性心力衰竭是当今医疗界中常见病、多发病、并且也是患者导致严重后果的疾病，治疗不及时活不得当最终会导致生命的死亡。近年来，随着研究的不断更新，针对慢性心力衰竭的诊断方法和治疗新手段不断革新。现就对国内外对心衰的新的诊断及治疗做一综述。

【关键词】收缩性心力衰竭；诊断；药物治疗；最新进展

【中图分类号】r156.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）01-0059-02

慢性心力衰竭（心衰）作为一种进展性临床综合征，严重威胁着人们的生活质量及生命，现已成为当今医疗界挠头的问题[1]。几百年来随着对心力衰竭的不断研究，对心衰的发生、发展、诊断及治疗上发生了根本改变，并且认识到心衰治疗的目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是从根本上修复衰竭心肌的生物学性质，阻断交感神经活性增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统增高和预防恶性循环的心肌重构。尤其进10年来随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学会/美国心脏学会acc/aha）、欧洲心脏病学会（esc）及我国有关心衰的诊疗建议与指南不断出现与更新[2-4]，对于心衰的诊断与治疗走向规范化，国际化的新进展。

1.诊断新进展

1.1心电图检查：在诊断心衰及心律失常等方面首选无创行的心电图，通过观察心电图可定位心脏的四个腔的改变，房室、室间和

（或）室内运动不同步，房室不同步表现为p-r间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，最终导致心室收缩功能。如加重冠脉缺血还会表现为st段压低或t波倒置。

1.2 超声心动图：近几年随着对心衰诊治指南不断更新及修改，超声心动图在2009年acc/aha指南指出是诊断心衰最有价值的辅助检查，因此它重要的原因是它解决了以下关键问题[5]：（1）左室射血分数（lvef）是否降低。（2）左室结构是否发生改变。（3）心脏运动方式是否发生改变。不仅如此，通过首次超声心动图检查的结果及日后复查结果相比较，还可作为治疗疗效的最好见证。

1.3 b型脑利钠肽：b型脑利钠肽（bnp）及其n末端前体（nt-probnp）在2012年esc心力衰竭指南中，对怀疑心衰的患者检测bnp和bt-pro-bnp作为iia级推荐，意义在于排除其他原因导致的呼吸困难，排除心衰的阈值在急性心衰（慢性心衰急性失代偿）与慢性心衰逐渐加重这俩类患者中的不同。急性心衰时，理想的nt-probnp切点是300pg/ml，bnpshi 100pg/ml，这就意味着小雨该值心衰的可能性小。同时b型脑利钠肽（bnp）及其n末端前体（nt-probnp）作为一类生物标志物能够提供心衰患者预后的信息[6-8]，单词检测可以有助于诊断和疾病的初步诊断，二次或多次检测能够提供更多信息。值得一提的是心衰患者中一部分存在心房纤颤，如果对阵发性房颤患者采用消融，bnp或nt-probnp水平较高的患者，房颤复发率较高。

1.4 和肽素（copepdin）：1972年被holwela首次发现（1），作为一种与精氨酸加压素/抗利尿激素（avp）同源的含有39个氨基酸残基的糖肽为抗利尿激素原的c端部分肽段，利用和肽素与抗利尿激素相关在体内稳定级检测方法更便捷的特点，经过大量实验已证实加压素的水平与心衰的严重程度相关。kelly等对271例急性心肌梗死（ami）患者进行平均155d的随访的研究，结果表明和肽素与心肌梗死后左室舒张功能障碍，心室容积、心室重构和临床心力衰竭相关。与此同时khan等再1项前沿性单中心研究（lamp 研究），针对980例急性心肌梗死（ami）患者进行临床随访调查，主要终点为心力衰竭进一步证实。

2 治疗新进展

药物治疗：

2.1 洋地黄：不得不提的经典药物之一，自1785年应用于临床治疗心衰直至今日扔作为1线用药。临床常常在患者射血分数低（ef《40%），心室腔扩大收缩功能减低障碍心力衰竭患者，利用抑制心肌细胞膜na+/k+ atp，增加na+-ca+交换，增加肌浆网ca+利用，增加心肌收缩力，抑制副交感神经na+/k+ atp，进行使中枢下传的交感兴奋减弱，心率减慢的特性广泛应用心衰的治疗。

2.2 伊伐布雷定：伊伐布雷定是迄今为止第一个投入临床应用的单纯降低心率的药物。2012esc心力衰竭指南中强力推荐药物，利用它特异性阻断if通道，以剂量依赖性方式抑制if电流，从而控制连续动作电位的间隔，降低窦房结节律最终减慢心率。与传统

减慢心率药物（贝他受体阻滞剂非二氢吡啶类拮抗剂）相比，伊伐布雷定优势在于1.无负性传导和负性肌力作用；2.对血压无影响3.对糖脂代谢物影响4.进一步延长心室舒张期充盈时间5.对冠状动脉及外周动脉无收缩作用。在新的心衰指南中指出伊伐布雷定降低心率产生的改善预后更长远。

非药物治疗

2.3 无创机械通气治疗：大部分心衰患者通过吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗可迅速缓解心衰症状，但对于部分严重患者，药物治疗的同时扔难以纠正低氧血症，故在2005年欧洲心衰指南中明确指出在吸氧及药物治疗同时扔不能完全纠正低氧现象，应及早应用无创呼吸辅助通气。合理应用无创机械通气可使患者短期内sao2升至生理水平，纠正低氧血症、避免气管插管，缩短住院时间及降低死亡率。通过面罩正压通气治疗心衰在临床上历史悠久。

2.4 干细胞移植：自2001年3月30日首列利用骨髓单核干细胞经冠脉移植治疗急性心肌梗死后的左心室功能障碍成功后，现已广泛应用于治疗急性和慢性心力衰竭，并取得了满意的结果。但在探讨干细胞移植最佳时机、移植的细胞数量和浓度、移植的最佳途径、移植后细胞的最终命运等问题上扔需要更深入的研究。

2.5 心脏再同步化治疗（crt）：心脏起搏器在治疗心力衰竭已有20年历史，自1990年hochlitner首次提出双心腔起搏及短av 间期可以改善新功能，标志着心脏起搏器治疗心力衰竭时代的开始。crt适用于最佳药物治疗基础上nyha新功能iii级活iv级心

力衰竭患者，符合lvef《35%、qrs时限》120毫秒。2012年5月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭治疗指南中指出，对中重度心衰患者，crt治疗获益证据确凿。同时对伴有永久性房颤的心衰患者也有着不可抵挡的优势。但是也存在很多推广的困难，尤为突出的是crt较高的无反应率，比如临床标准或心脏超声标准，crt无反应率可达30%-50%，因此为可更好的推广crt的效价，提高crt反应率是迫在眉睫的问题。

参考文献：

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[3] jessupm，abrahamwt，caseyde，eta.l 2009 focused update：accf/ahaguidelines for thediagnosis andmanagement ofheartfailure in adults： a re-portof theamerican college cardiologyfoundation/ american heartassocia-tiontask force on practiceguidelines：developed in collaboration with the

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