ARDS与肺保护性通气策略
ARDS的肺保护性通气策略
PEEP设定
• 增加PEEP试验，需要考虑： 氧合问题 呼吸力学 心血管耐受性 • Pressure – Volume Curve (P-V曲线) • 减少PEEP试验 • PEEP/FIO2 比例关系可以固定或不固定
37
呼吸系统压力－容量曲线 （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
6
ARDS的临床分期
• Ⅰ期（早期）
低氧血症，过度通气、呼吸快
• Ⅱ期（表面的“稳定期”）
循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到6075mmHg
• Ⅲ期（进行心肺功能不全期）
三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难
• Ⅳ期（终未期）
• 肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 • 反映胸廓和肺的机械力 学特征，尤其是弹性特 征。 • 直接反映ARDS的病理生 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 • 对ARDS的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
VT
Volume (mL)
Paw (cm H2O)
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征，ARDS
发病时间 胸部影像学a 肺水肿起因 氧合指数b 轻度 中度 重度
a 胸片或CT
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺斑片影—不能完全由渗出、肺不张或结节病变来解释
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时,应行客观评估（如超声心动图等检查）以 排除高静水压性肺水肿
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP or CPAP≥5cmH2O c 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理与护理
2 呼吸训练
通过深呼吸、咳嗽练习等，帮助患 者恢复肺活量，改善气体交换功能 。
3 运动训练
根据患者的体力状况，进行适度的 运动，增强心肺功能，提高耐受性 。
4 体位引流
5 营养指导
通过拍打、震动等方法，帮助患者排出肺部的分泌物，改善 通气功能。
提供合理的营养指导，帮助患者补充营养，增强体力，促进 康复。
ARDS的循证护理
最新指南
遵循最新的ARDS诊疗指南， 例如柏林标准和美国胸科学会 (ATS) 指南，确保治疗方案的 科学性和有效性。
随机对照试验
参考高质量的随机对照试验 (RCT) 结果，例如肺保护性通 气策略和俯卧位通气，选择最 适合患者的治疗方案。
患者个体化
根据患者的具体情况，例如年 龄、基础疾病、并发症等，制 定个性化的治疗方案，最大程 度地提高疗效和降低风险。
康复科
负责患者的康复治疗，包括物理治疗、 职业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复 功能，提高生活质量。
感染科
负责感染的诊断和治疗，根据患者的感 染情况选择合适的抗生素。
神经科
负责神经系统并发症的诊断和治疗，如 谵妄、脑缺血等。
心理科
负责患者的心理支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等心理问题，并提供家人教育 和心理疏导。
ARDS的康复治疗
物理治疗
帮助患者恢复肌肉力量和耐力 ，改善呼吸功能。
职业治疗
帮助患者重新学习日常生活技 能，提高独立生活能力。
言语治疗
帮助患者改善吞咽功能，减少 误吸风险，提高生活质量。
心理治疗
帮助患者克服焦虑、抑郁等心 理问题，促进康复。
ARDS的心理支持
减轻焦虑
ARDS患者常伴有焦虑和恐惧 ，医护人员应耐心解释病情， 帮助患者了解治疗方案，减轻 焦虑情绪。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
肺保护性通气策略---精品管理资料
ICU肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS)一、概述由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%~50%。
ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷,造成通气/血流比例失调，分流量增加,临床表现为顽固性低氧血症。
机械通气(Mechanical Ventilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段,可以显著改善患者的气体交换和氧合功能,降低呼吸功耗。
其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。
因此要求维持足够的潮气量（VT）以摄入O2排出CO2来维护PaO2和PaCO2于正常水平,而此时患者仅有20%~30%肺泡可以通气,采用常规潮气量（10~15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症,造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”（ventilator—associated lung injury, VALI），包括肺气压伤,如气道压过高导致的张力性气胸,肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气,气腹，系统性气体栓塞（统称为肺泡外气体).因此，近年来肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS）逐渐被大家接受，主要内容包括小潮气量（VT）:5~7mL/Kg、低平台压:25~30 cmH2O、适度的呼吸末正压(PEEP):12~15cmH2O,以及允许性高碳酸血症。
二、病理机制（一）VALI发病机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
严重ARDS治疗措施六步法
体外生命支持（ECLS）
• 原理：用膜氧合代替肺气体交换，包括 ECMO和体外二氧化碳清除。 • 风险：抗凝、留置大血管通路，常见的并 发症包括回路凝血、穿刺点出血或感染 • 临床实施：不考虑用在有抗凝禁忌或高压 机械通气超过1周的患者。
肺复张和高PEEP
• RM实施前要进行充足的容量复苏和镇静以 确保患者与呼吸机同步 • 最佳的PEEP应设置高于RM前的PEEP水平 约5-10cmH2o以维持肺开放 • 要在实施6-12小时内反复评价氧合和顺应 性是否得到改善。如果没有改善，或出现 低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么 就不要重复RM
俯卧位通气
• 原理：通过减轻外部压力，改善肺通气-血 流比，而不信赖高气道内压 • 风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些 由于翻身导致的管路脱出 • 临床实施:可考虑对有生命危险的低氧血症 和(或)高平台气道压力的严重ARDS患者进 行俯卧位通气。
高频振荡通气
• 原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧 合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（12.5ml/kg）。 • 危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度 镇静和肌松剂以减少呼吸机不同步。 • 临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台 压力的ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、 严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤的患 者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是 有限的。
严重ARDS治疗措施六步 法
严重急性呼吸窘迫综合征的定义
• 定义并不明确，一般认为肺损伤评分≥3分就是 严重ARDS
肺损伤评分 PaO2/FiO2 0分
≥300 无 ≤5 ≥80
1分
225-299 1个象限 6-8 60-79
2分
175-224 2个象限 9-11 40-59
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
ARDS与肺保护性气策略
肺保护性通气策略
机械通气在改善患者氧合的同时以减轻或 不明显加重肺损伤为原则强调:
“最佳”呼气末正压(PEEP)
低吸气末肺泡正压(Pplat)
适当潮气量(TV)和呼吸频率(RR),
ARDS与肺保护性通气策略
中南大学湘雅二医院ICU中心 李金秀
ARDS的定义
是指心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性、进 行性缺氧性呼吸衰竭
ARDS的主要病理生理特点
肺泡-毛细血管和 肺泡上皮细胞损伤
肺泡表面张力增加
毛细血管通透性增高
肺泡塌陷
肺泡水肿
肺不张
肺容积明显降低
肺内静-动脉分流
进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症
ARDS肺损伤分布特点
具有不均一性 肺水肿和肺泡塌陷的分布有一定的重力
依赖性 分为正常、陷闭和实变三部分,三者比例
约为30%～40%、20%～30%、30%～ 40%。
肺保护性通气策略的提出
常规水平的压力和潮气量通气支持 病变严重的肺泡尚未开放
而相对正常的肺泡已被过度扩张 塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力
ARDS与肺保护性通气策略
ARDS与肺保护性通气策略ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，是由于各种原因导致肺泡和小气道损伤，使肺的氧合和通气功能严重受损的病理生理过程。
肺保护性通气策略是一种针对ARDS患者的特殊通气策略，旨在最大限度地减少机械通气对肺部的损伤，改善患者的存活率和预后。
肺保护性通气策略的核心原则是低潮气量和低平台压力。
低潮气量是指机械通气过程中每次给予的潮气量要尽量减少，一般控制在6ml/kg以下，以避免肺过度膨胀和肺泡内压力的过高。
过高的潮气量会导致肺泡内压力升高，进而引发肺泡的损伤和炎症反应，加重肺损伤并导致更严重的氧合障碍。
低平台压力是指机械通气过程中肺泡内的压力要尽量减少，控制在30cmH2O以下。
平台压力过高会导致肺泡顺应性降低，造成肺泡的损伤和炎症反应，加重ARDS的病情。
此外，肺保护性通气策略还包括以下措施：1. 高PEEP（呼末正压，positive end-expiratory pressure）：PEEP是在机械通气过程中在呼气末阶段保持的一定正压，可以避免肺泡塌陷，保持肺泡的开放性，改善患者的氧合功能。
2.限制性液体管理：液体积累是ARDS患者常见的并发症之一，会增加肺水肿和通气/灌注失衡的风险，因此在治疗过程中需要限制液体输入，维持患者的负液平衡。
3. 平衡正负平台压差：正负平台压差是指平台压力减去PEEP的值，一般应控制在15cmH2O以下，以避免过度拉伸肺泡和气管压力过高。
4.俯卧位通气：与传统的仰卧位相比，俯卧位通气可以改善患者的氧合功能，减少肺内分流，降低肺水肿，改善患者的预后。
肺保护性通气策略的实施需要依据患者的具体病情和监测指标进行调整和评估。
通气模式应选择合适且具有保护肺部的特点，如压力控制通气模式和压力支持通气模式。
监测指标包括动脉氧分压（PaO2）、动脉氧饱和度（SaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）和平台压等。
总之，ARDS是一种严重的肺部疾病，肺保护性通气策略是一种有效的治疗方法，能够最大限度地减少机械通气对肺部的损伤，改善患者的存活率和预后。
ARDS和肺保护性通气
ARDS和肺保护性通气一、定义ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤，造成弥漫性肺泡损伤，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
二、病因ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。
直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。
间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
三、诊断四、ARDS的机械通气目标正常肺总量为5L，顺应性200左右，跨肺压25即可，如果跨肺压超过25，那么就会使得肺泡进一步膨胀，导致肺泡破裂，出现气胸、皮下气肿，甚至后续出现肺纤维化。
对于ARDS患者来讲，患者肺容积减少、顺应性下降，因而机械通气不同于肺功能正常的患者，更容易出现机械通气相关的肺损伤。
机械通气引起的肺损伤可总结为三点：容积伤、气压伤、萎陷伤，而对于ARDS患者来说，其机械通气的目标：可接受的氧及二氧化碳、避免呼吸机相关肺损伤。
一般来说，饱和度目标为：88-92%（PaO2：55-80mmHg）；二氧化碳分压目标为：PaCO2≤50mmHg，PH≥7.25。
五、三种肺复张方法控制性肺膨胀（SI）：恒压通气方式，吸气压力30-45cmH2O，持续时间30-50秒，然后调整到常规通气模式。
PEEP递增法：设定气道压上限为35-40cmH2O，然后将PEEP每30秒递增5cmH2O，气道压也随之上升5cmH2O，为保证气道压不大于35cmH2O，高压上升到35cmH2O的时候，可每秒递增PEEP5cmH2O。
直至PEEP为35cmH2o，维持30秒。
随后每秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O,直到实施肺复张之前的水平。
压力控制法：压力模式下，同时提高PEEP和气道高压，一般高压40-45cmH20，PEEP 15-20cmH2O，维持1-2分钟，然后调整到常规模式。
肺保护性通气及俯卧位通气
力增高的临床证据。
━ 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他
标准，则诊断为ALI。
肺保护性通气策略的 实施
在ALI实施机械通气时，除了要保证基本的氧合和通气 需求，还应尽量避免呼吸机相关肺损伤（VILI）的发 生。 针对VILI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达 到下述要求：首先，应使更多肺泡维持在开放状态 （维持一定呼气末肺容积水平），以减少肺萎陷伤， 其实质是呼气末正压（PEEP）的调节；其次，在PEEP 确定后，为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气 量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平， 以减少容积伤和气压伤。 可以说，PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重 程度，在临床上如何根据病人情况调节潮气量和PEEP 是减少VILI的关键。
和59/10万。
━ 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可
达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病 率也可达9%-26%。
━ 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国
上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也
高达68.5%。
ARDS的肺保护性通气策略 及俯卧位通气
ALI/ARDS的概念与流行病学
在严重感染、休克、创伤及烧伤等非
心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞
和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及
肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不
全或衰竭。
ARDS 常见的临床综合征
全世界对ARDS的认知不容乐观
━ 2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万
以往呼吸机潮气量的设置为大于10～ 15ml／kg，肺保护性通气将潮气量设为 6～8ml／kg，或尽量使平台压不超过 30～35cmH2O。 吸气末Pplat反映肺泡跨壁压,当Pplat<30 cmH2O时,有利于防止VILI 。
ARDS肺保护性通气PPT课件
是为防止气压伤而不得已为之的做法。 应注意PaCO2上升速度不宜太快，以保证肾 有足够时间代偿。
19
肺复张（RM）
纤维化期 ✓ 细胞增生，肺纤维化,肺大疱形成
7
ARDS的临床分期
• Ⅰ期（早期）
✓ 低氧血症，过度通气、呼吸快
• Ⅱ期（表面的“稳定期”）
✓ 循75环mm稳Hg定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-
• Ⅲ期（进行心肺功能不全期）
✓ 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 ✓ 二低：低肺顺应性、低氧血症 ✓ 一困难：呼吸困难
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ARDS的肺保护通气
• 通气策略 • 肺复张（RM） • PEEP 俯卧位通气 • 高频通气
-高频振荡通气（HFOV）
16
肺泡膨胀过度 “容积伤”
寻找通气的 “肺保护” 策略
正压通气可能损伤肺 的几个不同机制
塌陷肺泡反复开与闭 “剪切力损伤 ”
氧中毒
肺部炎症 “生物伤”
VILI 肺损伤
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发病时间 胸部影像学a
肺水肿起因 氧合指数b 轻度 中度 重度
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征，ARDS
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺斑片影—不能完全由渗出、肺不张或结节病变来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时,应行客观评估（如超声心动图等检查）以
ARDS的通气策略--肺保护
全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景
全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景肺保护性通气策略的核心是限制潮气量和平台压力，同时采用正末屏气压力（PEEP）来保持肺泡的开放性，防止肺泡塌陷和肺泡闭合压力的急剧变化。
通过限制潮气量和平台压力，可以减少肺泡过度膨胀和剪切力的损伤。
而通过应用PEEP，可以减少肺泡塌陷和开放压力的波动，降低肺泡塌陷再开放造成的剪切力伤害。
肺保护性通气策略的应用可以改善机械通气引起的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的生存率。
研究表明，应用肺保护性通气策略可以降低ARDS患者的气管内压、肺顺应性和氧合指数，同时改善氧合和通气的匹配。
这些变化有助于改善患者的呼吸机依赖时间、住院时间和生存率。
肺保护性通气策略的应用还可以降低机械通气相关的肺部感染的发生率。
限制潮气量和平台压力可以减少气道湿化的机械活性，减少呼吸机相关性肺炎的风险。
另外，应用PEEP可以增加气道内平均压力，减少气道塌陷和气管炎的风险。
未来，肺保护性通气策略的应用可能会进一步发展。
目前，一些研究正在探讨如何根据患者的个体特征和疾病状态来个体化地应用肺保护性通气策略。
同时，一些新的呼吸机模式和辅助通气技术也在不断研发中，以进一步减少机械通气引起的肺损伤。
总之，肺保护性通气策略是一种重要的机械通气管理方法，可以降低机械通气相关的并发症和提高患者的生存率。
随着研究的深入和技术的发展，肺保护性通气策略的应用将会得到进一步优化，对于改善机械通气患者的预后具有重要意义。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<30cmH2O，进人步骤2a。
如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
入选患者高压机械通气时间小于7天。
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进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症
a
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ARDS肺损伤分布特点
具有不均一性 肺水肿和肺泡塌陷的分布有一定的重力
依赖性 分为正常、陷闭和实变三部分,三者比例
约为30%～40%、20%～30%、30%～ 40%。
a
4
肺保护性通气策略的提出
常规水平的压力和潮气量通气支持 病变严重的肺泡尚未开放
而相对正常的肺泡已被过度扩张 塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力
ARDS与肺保护性通气策略
中南大学湘雅二医院ICU中心 李金秀
a
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ARDS的定义
是指心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性、进 行性缺氧性呼吸衰竭
a
2
ARDS的主要病理生理特点
肺泡-毛细血管和 肺泡上皮细胞损伤
肺泡表面张力增加毛细血管通透性增高肺来自塌陷肺泡水肿肺不张
肺容积明显降低
肺内静-动脉分流
气压伤
a
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肺保护性通气策略
机械通气在改善患者氧合的同时以减轻或 不明显加重肺损伤为原则强调:
“最佳”呼气末正压(PEEP)
低吸气末肺泡正压(Pplat)
适当潮气量(TV)和呼吸频率(RR),
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6
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7