ARDS与肺保护性通气策略
ARDS的肺保护性通气策略
PEEP设定
• 增加PEEP试验，需要考虑： 氧合问题 呼吸力学 心血管耐受性 • Pressure – Volume Curve (P-V曲线) • 减少PEEP试验 • PEEP/FIO2 比例关系可以固定或不固定
37
呼吸系统压力－容量曲线 （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
6
ARDS的临床分期
• Ⅰ期（早期）
低氧血症，过度通气、呼吸快
• Ⅱ期（表面的“稳定期”）
循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到6075mmHg
• Ⅲ期（进行心肺功能不全期）
三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难
• Ⅳ期（终未期）
• 肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 • 反映胸廓和肺的机械力 学特征，尤其是弹性特 征。 • 直接反映ARDS的病理生 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 • 对ARDS的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
VT
Volume (mL)
Paw (cm H2O)
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征，ARDS
发病时间 胸部影像学a 肺水肿起因 氧合指数b 轻度 中度 重度
a 胸片或CT
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺斑片影—不能完全由渗出、肺不张或结节病变来解释
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时,应行客观评估（如超声心动图等检查）以 排除高静水压性肺水肿
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP or CPAP≥5cmH2O c 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理与护理
2 呼吸训练
通过深呼吸、咳嗽练习等，帮助患 者恢复肺活量，改善气体交换功能 。
3 运动训练
根据患者的体力状况，进行适度的 运动，增强心肺功能，提高耐受性 。
4 体位引流
5 营养指导
通过拍打、震动等方法，帮助患者排出肺部的分泌物，改善 通气功能。
提供合理的营养指导，帮助患者补充营养，增强体力，促进 康复。
ARDS的循证护理
最新指南
遵循最新的ARDS诊疗指南， 例如柏林标准和美国胸科学会 (ATS) 指南，确保治疗方案的 科学性和有效性。
随机对照试验
参考高质量的随机对照试验 (RCT) 结果，例如肺保护性通 气策略和俯卧位通气，选择最 适合患者的治疗方案。
患者个体化
根据患者的具体情况，例如年 龄、基础疾病、并发症等，制 定个性化的治疗方案，最大程 度地提高疗效和降低风险。
康复科
负责患者的康复治疗，包括物理治疗、 职业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复 功能，提高生活质量。
感染科
负责感染的诊断和治疗，根据患者的感 染情况选择合适的抗生素。
神经科
负责神经系统并发症的诊断和治疗，如 谵妄、脑缺血等。
心理科
负责患者的心理支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等心理问题，并提供家人教育 和心理疏导。
ARDS的康复治疗
物理治疗
帮助患者恢复肌肉力量和耐力 ，改善呼吸功能。
职业治疗
帮助患者重新学习日常生活技 能，提高独立生活能力。
言语治疗
帮助患者改善吞咽功能，减少 误吸风险，提高生活质量。
心理治疗
帮助患者克服焦虑、抑郁等心 理问题，促进康复。
ARDS的心理支持
减轻焦虑
ARDS患者常伴有焦虑和恐惧 ，医护人员应耐心解释病情， 帮助患者了解治疗方案，减轻 焦虑情绪。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
肺保护性通气策略---精品管理资料
ICU肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS)一、概述由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%~50%。
ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷,造成通气/血流比例失调，分流量增加,临床表现为顽固性低氧血症。
机械通气(Mechanical Ventilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段,可以显著改善患者的气体交换和氧合功能,降低呼吸功耗。
其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。
因此要求维持足够的潮气量（VT）以摄入O2排出CO2来维护PaO2和PaCO2于正常水平,而此时患者仅有20%~30%肺泡可以通气,采用常规潮气量（10~15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症,造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”（ventilator—associated lung injury, VALI），包括肺气压伤,如气道压过高导致的张力性气胸,肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气,气腹，系统性气体栓塞（统称为肺泡外气体).因此，近年来肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy, LPVS）逐渐被大家接受，主要内容包括小潮气量（VT）:5~7mL/Kg、低平台压:25~30 cmH2O、适度的呼吸末正压(PEEP):12~15cmH2O,以及允许性高碳酸血症。
二、病理机制（一）VALI发病机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
严重ARDS治疗措施六步法
体外生命支持（ECLS）
• 原理：用膜氧合代替肺气体交换，包括 ECMO和体外二氧化碳清除。 • 风险：抗凝、留置大血管通路，常见的并 发症包括回路凝血、穿刺点出血或感染 • 临床实施：不考虑用在有抗凝禁忌或高压 机械通气超过1周的患者。
肺复张和高PEEP
• RM实施前要进行充足的容量复苏和镇静以 确保患者与呼吸机同步 • 最佳的PEEP应设置高于RM前的PEEP水平 约5-10cmH2o以维持肺开放 • 要在实施6-12小时内反复评价氧合和顺应 性是否得到改善。如果没有改善，或出现 低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么 就不要重复RM
俯卧位通气
• 原理：通过减轻外部压力，改善肺通气-血 流比，而不信赖高气道内压 • 风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些 由于翻身导致的管路脱出 • 临床实施:可考虑对有生命危险的低氧血症 和(或)高平台气道压力的严重ARDS患者进 行俯卧位通气。
高频振荡通气
• 原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧 合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（12.5ml/kg）。 • 危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度 镇静和肌松剂以减少呼吸机不同步。 • 临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台 压力的ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、 严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤的患 者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是 有限的。
严重ARDS治疗措施六步 法
严重急性呼吸窘迫综合征的定义
• 定义并不明确，一般认为肺损伤评分≥3分就是 严重ARDS
肺损伤评分 PaO2/FiO2 0分
≥300 无 ≤5 ≥80
1分
225-299 1个象限 6-8 60-79
2分
175-224 2个象限 9-11 40-59
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
ARDS与肺保护性气策略
肺保护性通气策略
机械通气在改善患者氧合的同时以减轻或 不明显加重肺损伤为原则强调:
“最佳”呼气末正压(PEEP)
低吸气末肺泡正压(Pplat)
适当潮气量(TV)和呼吸频率(RR),
ARDS与肺保护性通气策略
中南大学湘雅二医院ICU中心 李金秀
ARDS的定义
是指心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性、进 行性缺氧性呼吸衰竭
ARDS的主要病理生理特点
肺泡-毛细血管和 肺泡上皮细胞损伤
肺泡表面张力增加
毛细血管通透性增高
肺泡塌陷
肺泡水肿
肺不张
肺容积明显降低
肺内静-动脉分流
进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症
ARDS肺损伤分布特点
具有不均一性 肺水肿和肺泡塌陷的分布有一定的重力
依赖性 分为正常、陷闭和实变三部分,三者比例
约为30%～40%、20%～30%、30%～ 40%。
肺保护性通气策略的提出
常规水平的压力和潮气量通气支持 病变严重的肺泡尚未开放
而相对正常的肺泡已被过度扩张 塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症
a
3
ARDS肺损伤分布特点
具有不均一性 肺水肿和肺泡塌陷的分布有一定的重力
依赖性 分为正常、陷闭和实变三部分,三者比例
约为30%～40%、20%～30%、30%～ 40%。
a
4
肺保护性通气策略的提出
常规水平的压力和潮气量通气支持 病变严重的肺泡尚未开放
而相对正常的肺泡已被过度扩张 塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力
ARDS与肺保护性通气策略
中南大学湘雅二医院ICU中心 李金秀
a
1
ARDS的定义
是指心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性、进 行性缺氧性呼吸衰竭
a
2
ARDS的主要病理生理特点
肺泡-毛细血管和 肺泡上皮细胞损伤
肺泡表面张力增加毛细血管通透性增高肺来自塌陷肺泡水肿肺不张
肺容积明显降低
肺内静-动脉分流
气压伤
a
5
肺保护性通气策略
机械通气在改善患者氧合的同时以减轻或 不明显加重肺损伤为原则强调:
“最佳”呼气末正压(PEEP)
低吸气末肺泡正压(Pplat)
适当潮气量(TV)和呼吸频率(RR),
a
6
a
7