2023肿瘤营养治疗的基本原则(全文)

2023肿瘤营养治疗的基本原则（全文）

文章来源:肿瘤营养治疗的基本原则[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,6(9):727-734.

1 背景

肿瘤相关性营养不良(cancer-related malnutrition)简称肿瘤营养不良，特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如控瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足(undernutrition)，是一种伴有炎症的营养不良，属于慢性疾病相关性营养不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。我国三甲医院住院肿瘤患者轻、中、重度营养不良总发生率达80.4%，其中，中、重度达58.2%[1]。营养不良使临床结局恶化、生存时间缩短、生活质量降低[2-3]，营养治疗可显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用[4-7]。由于营养不良在肿瘤患者中发病的普遍性、后果的严重性，以及营养治疗作用的多维性，营养疗法应作为肿瘤患者的一线治疗、基础治疗，应成为与手术、放疗、化疗等肿瘤基本疗法并重的另外一种常规疗法，应贯穿于肿瘤治疗的全过程，可单独应用或整合于其他治疗方法之中[8]。肿瘤营养疗法(cancer nutrition therapy,CNT)包括营养干预的计划、实施和疗效评价，以治疗肿瘤及其并发症或改善身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断(营养筛查、营养评估、整合评价三级诊断)、营养治疗、疗效评价(包括随访)3个阶段[9]。肿瘤营养疗法是在营养支持(nutrition

support)的基础上发展起来的，当营养支持不仅是提供能量和营养素，而是担负治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗(nutrition therapy)。

2 证据

2.1 治疗目的与对策肿瘤的本质是一种慢性、低度、持续、不可逆的炎症反应，炎症负荷是肿瘤患者的重要预后预测生物标志物[10]，炎症负荷指数(inflammatory burden index,IBI)[计算公式为IBI=C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)×中性粒细胞/淋巴细胞]，IBI越高，患者生存时间越短。IBI一方面随肿瘤病情进展而逐渐升高，另一方面不同肿瘤IBI不同。根据IBI可以将肿瘤分为高、中、低IBI肿瘤，胰腺癌、肺癌、胆道肿瘤是高IBI肿瘤，乳腺癌、甲状腺癌是低IBI肿瘤，其他为中IBI肿瘤。肿瘤患者营养不良是一种伴随慢性炎症的营养不良，是恶液质[11]。高炎症负荷既是肿瘤营养不良的发病原因，也是肿瘤营养不良与良性疾病营养不良的特征性区别，还是影响营养治疗效果的重要负性因素。肿瘤本身是炎症负荷的主要来源，也是肿瘤患者发生营养不良的“罪魁祸首”，所以治疗肿瘤患者的营养不良应多管齐下，包括控肿瘤、调代谢、抑炎症、抗氧化及供营养五个方面，确切的控癌治疗是前提，规范的营养治疗是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。肿瘤营养疗法的基本要求是满足肿瘤患者目标能量及营养素需求，最高目标是调节代谢、控制肿瘤、维护机体功能、提高生活质量、延长生存时间。良好的营养方案，合理的临床

应用，正确的制剂选择，可以改善慢性消耗导致的营养不良，抑制炎症介质的产生及其作用，增强机体自身免疫功能，直接或间接抑制肿瘤细胞生长繁殖，从而达到提高生活质量、延长生存时间的目标。肿瘤营养疗法既要保证肿瘤患者营养需求、维护正常生理功能,又要选择性饥饿肿瘤细胞、抑制或减缓肿瘤进程。肿瘤营养治疗必须个体化考虑患者营养状况、炎症负荷水平、肿瘤类型、肿瘤位置及药物治疗方案。非荷瘤生存者的营养治疗与良性疾病没有差异，荷瘤状态下的营养治疗具有特殊性，强调发挥代谢调节作用。2.2 治疗方法与原则 2.2.1 治疗方法

营养疗法包括营养教育和医疗营养，后者分为肠内营养和肠外营养(图1)。最常用的方式是口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)，最现实的方式是部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)加部分肠外营养(partial parenteral nutrition, PPN)。营养疗法选择时要遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则。

2.2.2 治疗分类中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了根据营养诊断结果的分类营养治疗临床路径，具体如下：无营养不良者，无需营养干预，直接进行控瘤治疗；可疑或轻度营养不良者，在营养教育的同时，实施控瘤治疗；中度营养不良者，在医疗营养[肠内营养(enteral nutrition,EN)、肠外营养(parenteral nutrition, PN)]的同时，实施控瘤治疗；重度营养不良者，先进行医疗营养(EN、PN)1~2周，然后在继续医疗营养的同时，进行控瘤治疗，见图2。

2.2.3 五阶梯营养治疗中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了五阶梯营养治疗原则[12](图3)：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、PPN+PEN、全肠外营养。

根据患者的具体情况，特别是胃肠道功能，选择合适的营养治疗途径。完全口服、肠内营养是理想方式，ONS是最简便、最常用的营养治疗方式，全肠外营养是权宜选择，PEN加PPN是住院期间最现实的营养治疗方式。

2.2.4 营养治疗的过渡五阶梯营养治疗模式中的肿瘤代谢与营养电子杂志2022年12月9日第9卷第6期Electron J Metab Nutr Cancer,Dec.9,2022,Vol.9,No.6·927·从下往上和从上向下的切换称为营养过渡。从下往上，遵循60%原则。当目前阶梯不能满足人体60%需求时，应选择上一阶梯，如：营养教育不能满足60%需求时，应选择ONS；ONS不能满足60%需求时，应选择全肠内营养；当全肠内营养不能满足60%需求时，应选择肠内营养+补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition, SPN)；当SPN不能满足60%需求时，应选择TPN。从上向下，遵循50%原则。当下一阶梯能够满足人体50%需求时，可逐渐减少目前阶梯，同时逐渐增加下一阶梯，