缺血性肾病

CO2CP25.2 mmol/L 肾功能检查
Scr108μmol/L，Urea8.32mmol/L
Ccr68mL/min （24小时尿量1400mL)
血渗透压293mOsm/kg, 尿渗透压476 mOsm/kg
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病历摘要
眼底检查：双侧视乳头边界尚清，双侧视网膜动脉细， A:V ＝1:3，可见多处棉绒斑及线状出血
41
螺旋CT血管成像 在诊断ARAS中的应用
2
缺血性肾脏病
肾血管性高血压
终末期肾脏病
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缺血性肾病
❖ 需要注意的问题： 在多种肾脏病变（包括肾小球、肾小管间质和血 管病变）的发生和发展过程中，均有缺血因素的 参与，但只有慢性缺血作为主要原因和始动因素 所引起肾脏病变，才可认为是IRD。
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缺血性肾脏病
肾动脉狭窄达50%时就会产生压力阶差
达70%时，使肾脏血流量减少，
Am Vasc Surg 1990;88:46N Cathe Cardiovasc Diagn 1994;32:8
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ARAS的疾病特点
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ARAS是进展性疾病
三年追踪： ARAS<60%者：48%病变进展加重 ARAS 60%者：7%肾动脉闭塞
(Am J Hypertension, 1996)
合并其它部位动脉硬化
有3-4条周围血管受累的病 人合并ARAS的危险性增加近 4倍，若有5条血管受累，则 危险性增加7倍
ARAS的患病率与冠状动脉受 累的程度相关
Am J Med. 1994;96: 10-14 ASN 1992;2:1608
ARAS的患病率与 动脉粥样硬化受累 靶器官的数目有关
❖ 老年肾脏动脉血管病主要见于肾动脉粥样硬化性 狭窄和胆固醇结晶栓塞性肾病，这两种疾病可独 立存在，亦可同时存在，并且都导致了缺血性肾 病。
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内容
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS） ARAS的流行病学变化 ARAS的临床表现及诊断线索 ARAS的无创性检测方法应用 ARAS的治疗现状
胆固醇结晶栓塞
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ARAS缺血性肾脏病的特点
尿常规改变不明显 74%病人有蛋白尿，尿蛋白量多不超过1g/d,
常无明显血尿
慢性进行性肾功能损害 ➢ 与病程及病变严重程度有关 ➢ 双侧ARAS患者每年GFR平均下降4ml/min, 在5
年以后将有12%肾功能恶化达ESRD
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全身表现
❖ 充血性心衰或肺水肿 （25%～30%） 机制不明了，与高血压或肾衰竭的严重性无关
缺血性肾病 Ischemic Renal Disease
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缺血性肾病
❖ 1988年Jacobson提出“缺血性肾病”（IRD） 一词，指肾动脉主干狭窄/阻塞所致肾血流动力学 显著改变，引起肾小球滤过率明显下降和肾功能 不全的慢性肾脏疾病。
❖ 其病因是肾动脉狭窄或动脉内阻塞，如肾动脉粥 样硬化、肌纤维发育不良、大动脉炎等引起的狭 窄；动脉内阻塞可见于血栓。
30%
20%
10%
27%
19% 15%
西方国家 中国 北京大学第一医院
30%
0% PVD
CHD
Stroke
LAannncVeat s1c99S0u;3rg361:939231;7中:2华20肾脏JJ病AInS杂tNe中 中r志1n华华9e.9n心内22t0;科血C20a:管杂51r6，d志病0io82杂2110志90（8119；39;）294:906：；：9 215732：19-S314t4r3o2ke 2000;31:61
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ARAS病变部位
动脉粥样硬化人群（218例）
60% 50.8%
46.0%
40%
20%
0%
肾动脉开口
狭窄
(距开口处<5mm)
肾动脉非开口 狭窄
(距开口处>5mm)
1.6%
肾动脉分支 狭窄
1.6%
肾动脉主干 弥漫狭窄
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ARAS累及的动脉
动脉粥样硬化人群（218例）
80% 77%
60%
80%
70% 65.5%
五年追踪： 双侧ARAS，12%达ESRD 平均GFR下降速度4ml/min/year
(Am J Kidney Dis, 1998)
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ARAS是造成ESRD的重要原因
在发达国家中ARAS占ESRD的12%-24% Scoble等的回顾性资料显示：大于50岁伴有肾功能不全者 14%存在严重程度的肾动脉狭窄 Corradi等的报告发现，肌酐清除率（Ccr）<50ml/min的 老年患者中50%以上有血管造影证实的显著肾动脉狭窄
72.4%
40% 20%
单侧
23%
双侧
60%
50% 左肾动脉
右肾动脉
20
左肾动脉主干前段狭 窄约90％,右肾动脉未 见异常，双肾动脉远 端走行及形态未见异 常。
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ARAS的临床表现
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年龄
❖ Macdowall等应用同位素肾图和磁共振血管成 像对86例70岁以上充血性心衰病人进行研究发 现，有ARAS的病人年龄更大（80.75.6岁 vs 76.85.3岁, p<0.01)
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❖ 动脉粥样硬化所致的肾损害,不单纯是缺血性改变, 它包括动脉粥样硬化栓塞性病变、胆固醇栓塞、 高血压性肾小动脉硬化、继发性局灶性肾小球硬 化和肾动脉狭窄所致的缺血性病变。因此,1998 年Scoble 提出了动脉粥样硬化性肾病 (atherosclcrotic nephropathly) 的名词。
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肾动脉狭窄诊断的金标准
肾动脉造影 可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手 术治疗的必要准备
数字减影肾动脉造影 能获得高分辨力的图象，又减少了检查手段的进展
形态学：螺旋CT造影 磁共振血管成像
功能学：卡托普利肾动态显像 彩色多普勒超声
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病历摘要
查体：血压160/100mmHg（四肢血压对称），脉搏76次/ 分，体重指数27.0kg/m2。双肺无异常体征。心界不大， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。颈部、腰腹 部、四肢未闻及血管杂音。双下肢无水肿。
辅助检查 血常规：WBC8.8×109/L，Hb132g/L，PLT228×109/L 尿常规：SG1.020，Glu(-)，Pro500 mg/dL 镜检RBC3-6个/HP, WBC2-3个/HP 24小时尿蛋白定量：4.1g 血沉：7mm/第1小时末
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病历摘要
王XX，男性，44岁，主因“间断视物模糊半年，加重1天” 入院。
半年前始间断左眼胀痛，伴视物模糊。1天前加重伴头晕、 头痛，测血压 220/130mmHg，查尿常规示“尿蛋白(4+)” ， 遂入我科。
既往1.5年前查血压和尿常规正常。否认糖尿病、冠心病及 脑血管病史。
吸烟25年，20支/日。 父母均患高血压。
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ARAS的流行病学变化
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中国肾动脉狭窄病因构成的变化
60%
40%
20%
0% TA
ARAS
Others
1980-1990
中国循环杂志，1986 中华肾脏病杂志，2005
80%
60%
40%
20%
0% TA
ARAS
Others
1990-2003
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中国动脉粥样硬化人群ARAS的发生率
50%
40%
40%
5
5.4%
0
all cause-ESRD
all-cause ESRD
8.3%
12.4%
DM-ESRD
DM-ESRD
RVD-ESRD
RVD-ESRD
Richard A et al. AJKD, 2001,37: 1184-1115 90
ARAS对患者预后有显著的不利影响
对于近900例行冠脉造影＋肾动脉造影患者（合并ARAS者196例）为期4年的随访
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ARAS与动脉硬化靶器官受累数目的关系
3AS
71.4%
2AS
46.1%
1AS 24.3%
0%
20%
40%
60%
80%
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ARAS合并其他部位动脉粥样硬化 的发生情况
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高血压
发生率：45%-93%
ARAS可存在于无高血压的患者 Harding等研究ARAS患者188例，100例有高血压 Jean等研究ARAS患者36例，其中15例有高血压
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病历摘要
生化检查
TP60.8g/L, Alb38.9 g/L
UA360umol/L；Glu4.65 mmol/L；TG2.09 mmol/L↑， TCho6.33 mmol/L↑, HDL-C1.16 mmol/L, LDL-C 4.88 mmol/L↑
K3.3 mmol/L↓, Na131.1 mmol/L， Cl100.1 mmol/L
先前血压正常或血压控制良好者出现了中度-严重的高血 压
❖ 加速性高血压：指原已控制的高血压在治疗不变时血压突然升高, Albers等将加速性高血压定义为6个月内血压升高的幅度超过基础值 的15%。
顽固性高血压：经3种抗高血压药物足量、正规治疗后仍 难以控制的高血压
应用利尿剂后血压反而升高 应用ACE抑制剂后血压降至正常，但出现急性血肌酐升高 大于50岁病人发生的高血压，特别是无高血压家族史者
随年龄的增加，发病率增加 ❖ Coen等对年龄>50岁的133例高血压和CRF患者用彩色
多普勒超声进行前瞻性研究，ARAS发生情况如下： 50～59岁：3.2%；60～69岁：20%；>70岁：25% ❖ 尸检资料显示：64-75岁：18% ；>75岁：42%