消化内科病历

第六节消化内科病历

------------ 消化内科病历书写要求

消化系统唳病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各•点；

（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性渍疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括唳病得全过程・不应只写急性情况（复发、出血.梗阻、穿孔等）得片斷，而将该病得前阶投如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状得特征性不强，诸如上腹不适、暧气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须將其发生、发展得经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断.鉴别诊断得线索。对引起疾病得原因，记录应尽可能详细，即使就是阴性得病史。如初步考虑病人患肝枝化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏得药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因索。此外,对经过X线、超声、CT、内娩、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应將检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有虫点，尤其就是触诊结果得描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰紙部向前突超处谋为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内得后腹腔得检查所得阳性结杲。肝脏左叶得检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病得诊斷很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部得血管杂音.

（三）检验及其她检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便得眼观与镜检，凡有粪便异常悄况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察瞧•不可只瞧检脸单得记录结果，来自寄生虫病流行区得病人，必须虫视粪检虫卵•肝炎病毒抗原抗体检查，0前就是不可忽略得。各器冒功能及主化测定，可视需要釆用。X线、超声、CT、MRI、内钱.ERCP、PTC、选择性动脉進影检查，对很多消化系疾病有重要意爻。（张贤康）

------------ 消化内科病历示例

入院记录

李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平璽路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定得节律性，疼痛一进食煖解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬李发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、唆气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2〜3周。长期以来, 间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歌时间缩短,1989年行月在X X医院行胃肠领餐及胃娩检查，诊斷为“十二脂肠球部渍疡，慢性浅表性胃窦炎”.今年3月开始上腹痛加磴，疼痛失去规律性,进食后不煖解，甚或拥重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不庆油，喜按。4月22日解柏油样较便一次，勺200g,不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止.4月26日来本院消化专科门诊，以“十二腊肠球部溃疡•活动期，肝脾肿大"收容入院。近来无明显消座.唾眠欠佳，易惊醒.近二日大便未解，尿色不黄•

平素体健,1989年秋曾患“疟疾"，经服氯嗤及伯唆治愈。否认肝炎、肺结核.血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短, 易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海J970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。20岁超吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其姜患有'"风;显性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患'•伤家"去世。母于W年荊因腹部肿块（性质不详）病故•女儿体健.

体格检查体温36・8°C.脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10. 7kPa（120/80RinHg）,, 发育正常，营养中等，神志清体检合作。皮肤色泽正常•弹性良好•无血管蛛及肝掌•浅表淋巴结不肿大•头颅无畸形，巩膜不黃，耳、鼻正常，唇无发紺，艾齿，扁桃体不肿大。颈软. 无颈錚脉怒张及动脉异常牌动，乞管居中•甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽, 胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺节界下移，呼吸移动度2cni,呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及千.湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心

界略小，心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐.各絳音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无靜脉曲线，胃肠蠕动疲，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1・5c叫剑突下3cni,边缘饨，质中，表面光滑，无压痛.脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18crn,无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无採水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘗管。济柱.四肢无畸形，活动良好，无周囤血管征•神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

检脸红细胞计数4. 2X1012/LC420万/口1),血红蛋白120g/L,白细胞计数7、6X 109/LC7600万/U I)，中性66汕淋巴34%.尿常规阴性.龔常规棕色，软•隐血试脸++，饶检阴性。

B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜13cm,锁骨中线肋缘下厚2cfn,长仁2cm,左叶厚7crn,长

8cfn,剑突下厚4c叫长3c叫肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血脅走行欠请晰。脾厚4・

5cnb肋下厚1cm,肋下恰探及•胆囊5X2c叫透声好.无异常反射•囊壁正常，胆总管内径0・5cmo

最后诊断(1990-4-30)初步诊斷

t十二指肠球部溃疡并发不完全出门梗阻仁十二指肠球部漬疡，活动期

2.慢性浅表性胃炎2.慢性浅表性冑炎

3・肝枝化隐原性，代偿期3.隐原性肝硬化？

4.慢性支气管炎4•慢性支气管炎

5・慢性阻塞性肺X肿5•慢性阻塞性肺气肿

6.义齿6.义齿

入院病历

姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工

性别男住址本市平望路20号

年龄60岁入院日期1990-4-26

婚姻已病史釆取日期1990-4-26 箱贯上海病史记录日期1990-4-26 民族汉病情陈述者本人主诉反复上腹痛20年，拥重2月.

现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛煖解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2〜3周。以后毎逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，啜气，无呕吐及腹泻.长期以来，间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗.1985 年超，上腹痛发作时间延长，间歌时间缩短，发作次数增多。1989年行月在XX医院行胃肠领餐及胃镜检查，诊斷为“十二指肠球部渍疡，慢性浅表性骨窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品尢效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g, 无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黃，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史平素身体尚健:。幼年曾患“麻痘".1989年秋曾患“疟疾”，经服氯嗤治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，己多年未接受预防接科。