普外科常见疾病的护理诊断及护理措施之欧阳音创编

电解质失衡护理诊断/问题

1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

维持正常的体液量

①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医

嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

2 有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。

防止病人意外损伤

①血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变

体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强

安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。

3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关

保护皮肤完整性

①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干

裂等脱水的表现。

②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，

程度及发生的时间。

③长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，

避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。

④指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏

膜炎症或溃疡。

钾代谢异常病人的护理诊断及措施

1 活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。

恢复血清钾水平

①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。

②对症护理：

低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服

氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。

高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。

控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。

2 有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。

防止意外伤害

病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。

3 潜在并发症心律失常、心脏停搏

预防并发症

监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。

酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施

1 焦虑与疾病所致不适及担心预后有关

心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。

2 低效性呼吸形态与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关

维持正常的气体交换形态

①病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深

度、气味，以便及早发现并及时处理。

②体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加

横隔活动幅度，有利于呼吸。

③促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。

对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。

④吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼

吸，同时做好气道护理。

3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。

改善病人的意识状态

①病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清

电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。

②采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意

识，同时加大病人的基础护理。

4 潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症

预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。

休克病人的护理及措施

1 体液不足与大量失血、失液有关。

迅速扩充血容量

①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。

②合理补液，先晶后胶，监测CVP。

③记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

④密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。

血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。

脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。

2 心输出量减少与体液不足，心肌缺氧和受损有关

3 组织灌注量改变与循环血量不足，微循环障碍有关

①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。