病例讨论骨质疏松改PPT课件

• 25羟基维生素D 22.09nmol/l(缺乏＜25；不足 25-74；足够75-250；潜在毒性＞250)
• 血钙2.32mmol/l(2-2.75)
• i-PTH 47.5pg/ml(12-88)
• 碱性磷酸酶56IU/L(40-150)
• 氨基酸和中段骨钙素14.45ng/ml(绝经后妇女 12.8-55)
唑来膦酸注射液5mg静脉点滴
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问题
• 补充钙剂、维生素D剂量的合理性？ • 维生素D种类的选择？ • 双膦酸盐药物品种选择？ • 选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐
类药物有何优势？
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用药分析
• 骨健康基本补充剂： • 绝国经老后年妇人女平每均日每钙日摄从碳入饮酸推食钙荐中片79剂获5000量m得mgg元为钙ti素d≈约1钙07045000*m03gm*4g，0，%我每
• 监测血钙、尿钙。
原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)
王吉耀.内科学第一版,人民卫生出版社-
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维生素D转化
7--脱氢胆固醇（人、动物皮肤） 紫外线
麦角固醇（植物）
胆骨化醇 （内源性维生素D3 ）
Vit D结合蛋白
肝
25-羟化酶
麦角骨化醇 （外源性维生素D2）
（活性不强） 25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3]
甲状旁腺 功能亢进 所致骨质
疏松
既往无抽搐，尿色加深等肾结
石病史，无腹痛、呕血、黑便 等消化性溃疡病史 ，甲状旁腺B
超示甲状旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B
超未见明显异常
糖皮质激 素性骨质
疏松
体型偏瘦，无肥胖、皮肤 紫纹、满月脸、水牛背等
表现，既往无使用激素史
多发性骨 髓瘤所致 骨质疏松
肾
1- α球蛋白
1-α羟化酶
（活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇[1,25(OH)2D3]
靶器官（肠、骨、肾）
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双 磷 酸
盐
研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷 灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石 的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活， 如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团， 则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦 酸盐类药物的主要结构。
• 骨源性碱性磷酸酶8.34ug/L(绝经后妇女8.517.9)
• 尿钙4.5mmol/24h(2.7-7.5)
• 人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(绝经后妇女
2.34-4.15)
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原发性骨 质疏松症
老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏 瘦，每日饮奶500毫升，主食3-4两，鱼禽
肉蛋摄入量较少
诊断
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•
当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。 R有2副氨链基抑决则异制定为丙甲胺双含羟脂膦氮戊类酸酸类被的转代盐双许化谢多类膦为为中药酸胆A间T固物盐P环类醇的，节似及功功物 效效，强如；果如果R2没中
有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。
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双 磷 酸 盐
商红,张石革,孙定人.双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理应用.中国药房2003,,14(4):245-
日应补充的元素钙量为500-600mg。用于治疗骨 质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。
原发性骨质疏松症诊疗指南(2011) 古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础
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用药分析
• 维生素D
• 成年人推荐剂量200单位(5ug)/g，老年人因 缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺 乏推荐骨化剂三量醇为胶40丸00-.850u0g 单qd位/bi(d10-20ug)/d。用 于治疗骨质疏0.5松ug时-1剂ug 量可为800-1200单位 (20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法 骨化醇0.25-1ug/d。
1例骨质疏松症的病例讨论
临床药学室 陈旭光
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内容概要
• 病历资料 • 用药分析 • 双磷酸盐简介
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病例资料
• 75岁女性患者 • 病案号：0528191 • 主诉：发现骨量低下3年余，右腿疼痛7天。 • 入院日期：2013-08-19 • 出院日期：2013-08-29
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现病史
• 3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值 不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为 “严重骨质疏松症”。
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骨细胞生理学
wk.baidu.com破骨细胞前体
增殖 活化
破骨细胞
H+
蛋白水解酶
成骨细胞
占据吸收空洞
合成
溶解的骨盐
消化的有机质
古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础
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骨基质 钙盐沉积
钙盐沉积的骨
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双磷酸盐的作用机制
与磷灰石相结合
选择性聚积在破骨细胞周围 有过量骨质溶解时局部释放
破骨细胞活性
抑制分化成熟 抑制在骨表面粘附 酸产生减少 酶活性降低 异戊烯化降低
• 出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治 疗。
• 7天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复 查骨密度，提示骨质疏松，腰椎及髋部T值评 分均在-4.1至-3.0之间，为进一步诊治收入院。
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既往史、个人史、婚育史、家族史
• 高脂血症病史6个月，口服他汀类药物治疗。 • 对海鲜过敏，无药物过敏史。 • 吸烟史25年，约7到8支/天，无饮酒史。 • 24岁结婚，育有2女，2女儿体健。 • 绝经年龄54岁。 • 否认家族骨质疏松病史。
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查体
• T 36.5℃ • R 20次/分
P 64次/分 Bp 147/85mmHg
初步诊断
• 严重骨质疏松症
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病例特点
• 老年女性患者，慢性病程。 • 3年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。 • 对海鲜过敏，无药物过敏史。 • 吸烟史25年，约7~8支/天。
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诊疗经过
• T值评分均在-4.1到-3.0
破骨细胞数量
促使细胞凋亡 细胞骨架改变 产生细胞毒产物-ATP类似物
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双双磷磷酸酸盐盐的的作作用用机机制制
抑制破骨细胞形成、分化成熟 和活性，促进其凋亡
调制成骨细胞和破骨细胞之 间信号传递
骨吸收过程中局部释放
浓集在新矿化的骨质和破 骨细胞下
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既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无 明显改变，无明显骨痛，i-PTH、蛋白电 泳、Kappa轻链(血)、lambda轻链(血)、 Kappa轻链(尿)、lambda轻链(尿)未见异9 常
8-19~8-21
药物治疗
8-22
8-23~8-29
碳酸钙片750mg tid
骨化三醇胶丸0.5ug qd
骨化三醇胶丸0.5ug bid