肠内与肠外营养的选择和时机

如果不能启动EN，且患者 高营养风险，如果EN在 处于低营养风险，则7天内 48—72h内无法达到60%目标 可不给予PN 量是，推荐早期予SPN（区 别美国指南） 如果不能启动EN，且患者 处于高营养风险，应早期给 若不能启动EN，如何选择 予PN（低热卡） 未提及。可参考美国指南
该患者属于低营养风险
营养支持途径“金标准”的改进
1980年以后 机体应激时，肠道是一个中心器官
肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供
20世纪70年代 80年代初 80年代末 90年代 21世纪初 肠外
肠外
肠外
肠外
肠外 肠内
肠内
肠内
肠内
肠内
肠外营养：患者的获益和风险
肠外营养，让大量患者从中获益 1）解决了从胃肠外提供营养的途径 2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 3）符合营养素按配比同时进入体内的要求 同时，肠外营养也带来诸多问题 1）早期加重代谢紊乱状态 2）肠道屏障-免疫功能破坏 3）抑制全身免疫功能
4）淤胆，肝功能损伤
5）导管血流感染
时机？
目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合
国外研究1
成人重症患者早期和晚期行PN的比较
N Engl J Med 2011：365:506-17
早启动？晚启动？
结果： 晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较
更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008）
讨论：
如果能行EN选择足量喂养 or 滋养型喂养？
滋养型喂养
• 重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受能力差， 但不能因为耐受差就放弃EN。
• 肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢 复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂 菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定 是循序渐进的。
肠内与肠外营养的选择和时机
乐清市人民医院 药学部
陈 肖
病人基本情况
患者简介：
女，76岁，身高160cm，体重45kg
2 体重指数17.57kg/m
入院主诉：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。 住院时间：2018.11.06-2017.11.14
病人基本情况
现病史：患者1天前无明显诱因下出现中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，
更低胆汁淤积发生率 需＞2天机械通气的比例，相对降低9.7%（P=0.006）
CRRT治疗减少中位数3天（P=0.008）
医疗费用平均减少€1,110（约$1.600）（P=0.04）
结论：晚期启动更佳
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.
肠外营养的补充或过渡等
慢性营养不良患者，如恶性肿瘤
消化道瘘：低流量瘘或瘘的后期
胰腺疾病
营养不良者的术前准备
炎症性肠病的缓解期
短肠综合征
2017肠内营养临床药学共识
营养途径流程图
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
人体内蛋白质消化吸收的过程
(整蛋白)蛋白质
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
国外研究2
• Conclusion
Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplemental PN on day 3 or4 after ICU admission, only if EN does not meet the energy targets.
20世纪70年代
营养支持
（Nutrition Support）
通过消化道以内或意外的 各种途径及方式为病人提 供所需的各种营养物质， 以达到预防或纠正营养不 良，改善临床结局的目的。 （辅助作用）
有学者认为 ,营养有免疫 调控、减轻氧化应激、 维护胃肠功能和结构、 降低炎症反应、改善患 者生存率等作用。 （治疗作用） 营养支持治疗
营养筛查与评估方法
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表
营养筛查与评估方法
危重症营养筛查评分（NUTRIC Score）
评分标准：6-10分或5-9分（不含IL-6）的患者为高营养风险， 预期可从营养治疗中获益。
结合患者评估
患者NRS2002评分：4分，属于低营养风险
讨论2：
EN？PN？EN联合PN的时机？
（Nutrition Support Therapy）
“营养”对正常健康人和病 人都必需 ,而不是像药物 一样仅为了疾病,营养在 治疗中起主导作用的范围 与病种尚有限。而“支持” 的含义更广, 更合适。
在2017年版国 家医保目录中， 应用了“营养支 持疗法”的概念， 其包含了补充、 支持、治疗3种 形式，针对于不 同适应证选取不 同的疗法。
营养支持疗法的对象是存在 营养风险的患者！
营养筛查与评估方法
包括：1、营养风险评分（NRS2002）——住院患者 2、NUTRIC评分——危重病人 3、主观全面评估： SGA（5+5）、PG-SGA（7）——普遍、肿瘤 4、营养不良通用筛选工具：MUST（3）5、简易营养评估： MNA（18）、MNA-SF（6）——老年 6、营养风险指数（NRI）
半流质饮食
讨论1：
营养支持的选择是否合理？
1994年，周绮思与华瑞公司惠特林教授合影
2011年全家福
营养治疗组的营养指标显著高于无营养治疗组
营养治疗组的营养正常人数显著高于无营养治疗组
营养支持疗法对AIDS患者营养状况的干预效果研究
营养治疗概念的发展史
21世纪初
营养治疗
（Nutrition Therapy）
Arabi et al. New Engl J Med.2015
国外研究1
• 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% • 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
结局：两组之间死亡率没有区别
Arabi et al. New Engl J Med .2015
营养不良
营养风险
营养风险评估与筛查的意义
Kondrup J.Nutritional Risk Scrccning(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，2003
营养风险评估与筛查的意义
剂型
口服散剂
肠内营养配方类型
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养 预测时间>4周?
否
鼻胃(肠)管饲
是 胃肠造口术 高度肺吸入风险
高度肺吸入风险 否
鼻胃管饲
是
鼻肠管饲
否 胃造口术
是
空肠造口术
结论：根据该患者胃镜结果，该患者胃肠功能正常，为避免刺激溃疡出血，
可行鼻肠管EN，但因患者排斥，故无法实施，但过早予PN支持不合理。。不是指发生营养不良的风险，应用营养风险筛查（NRS）2002工 具来判断。——由全国科学技术名词审定委员会2016年5月19日公布。
——有些有营养风险的患者已经存在营养不良。 ——有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风 险，有可能进展为营养不良，进而影响临床结局。
EN是否可行？ 1、若EN可行，7d后启动SPN
2、若EN不可行，7d后启动SPN，予扩容、电解质等补充即可
肠内营养适应症
存在因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求的60%时 同时胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，并且能够耐受肠内营养制剂
上消化道梗阻或术后患者： 食管癌、幽门梗阻等
黎介寿,临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010;17（1）:1-4.
营养支持疗法的意义
促进伤口愈合
营养支持疗法对象 的确定？
改善消化道结构
营养支持 疗法的意义
减少损伤的分解代谢 反应
改善临床结局
营养支持疗法的相关概念
营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功
能发生不良影响。
• 因此，很多学者提出了滋养型喂养的概念。
国外研究1
重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究
• 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 • 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60%) 和标准肠内营养 (70-100%) 两组 • 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 • 90天死亡率作为首要临床结局
无论低或高营养风险患者，接受肠内营 养7-10天后，如EN摄入量与蛋白质量仍 不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充 性PN，在开始EN7天内给予补充性PN，不 仅不能改善预后，甚至可能有害
国内指南
EN或PN的选择时机？
美国指南 中国指南 英国指南
首选EN
如果能够启动EN，无论营 低营养风险的，如果EN达 与中国指南推荐意见相似 养风险高低，即使EN不达标，不到60%目标能量和蛋白量， 应在7天后考虑给予SPN 超过7d才启动SPN
呈柏油样，量多，无鲜血便，感人软乏力，头晕黑朦，无恶心呕吐，无腹胀
腹泻，无发热畏寒等。今来我院门诊，查血常规提示HB 85g/L，Fob阳性， 门诊拟“上消化道出血”收住入院。
既往史：半年前行“肾囊肿”手术，慢性阻塞性肺病10年，否认心脑血
管、内分泌系统、肝病史等。否认药物、食物过敏史等。
辅助检查：（2018.11.06）血常规：WBC
结论： 1、有无营养风险与并发症的发生有关 2、营养支持治疗能够明显降低有营养风险患者的并发症 3、对无营养风险的患者营养支持治疗效果并不显著
贾蒙易,胃肠肿瘤患者营养风险与营养支持调查分析.中国普外基础与临床杂志.2011;12（18）:1254-1258.
2017年最新版国家医保目录
凡例中指出：“参保人员使用西药部分第 234～247号“胃肠外营养液”、第262号“丙 氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养 剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时 方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支 持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠 内营养剂。”
Taku Oshima ,et al.Clin Pract .2016 Aug;31(4):432-7
国外研究3
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或 NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养， 7天后给予PN支持 根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN（低热卡量）
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人
Arabi et al. New Engl J Med .2015
国外研究2
研究 作者 时间 年份
病人
高 BMI
BMI
营养风险
间接测热
低风险
平均估测 营养评分
4-5
平均每日热量 (kcal) 滋养 vs. 全量
HB 85g/L、Bp 105/66mmHg。
9 7.0*10 /L、
RBC
12 1.75*10 /L、
病人基本情况
胃镜检查：
入院诊断：1、上消化道出血 2、失血性贫血
病人用药情况
药物\时间 抑酸护胃 11.06 11.09 11.10
扩容 营养支持 补铁 饮食状态
1、0.9%氯化钠注射液100ml 艾司奥美拉唑钠80mg ivgtt bid 2、0.9%氯化钠针50ml 奥曲肽针0.3mg 8ml/H 静脉微泵 1、复方氯化钠注射液 500ml ivgtt qd 2、10%葡萄糖注射液 500ml ivgtt qd 1、复方氨基酸注射液 500mg ivgtt qd 2、20%结构脂肪乳250ml ivgtt qd 0.9%氯化钠注射液100ml 蔗糖铁注射液100mg ivgtt qd 禁食
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(小肠)
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 (以短肽吸收为主)
肠内营养制剂的分类
组成分类 中文名称（氮源）
氨基酸型 要素型 多肽、短肽型(百普系列) 非要素型 组件型 特殊应用型 整蛋白型 高能、膳食纤维、低糖高脂型 疾病特异型 口服散剂 口服液体剂 口服散剂 口服液体剂 口服液体剂 口服散剂