肠外营养处方设计与审核
执业药师继续教育2021年-肠外营养液处方设计和审核
执业药师继续教育2021年-肠外营养液处
方设计和审核
肠外营养液处方设计和审核
肠外营养液处方设计和审核是肠外营养治疗中至关重要的环节。
正确的营养处方设计和审核可以确保患者获得适当的营养支持，减少并发症的发生，提高治疗效果。
以下是一些关于肠外营养液处方设计和审核的要点：
1.营养素的选择：肠外营养液处方应根据患者的代谢需要
和病情特点选择合适的营养素，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素等。
2.营养素的配比：肠外营养液处方中各种营养素的配比应
根据患者的代谢需要和病情特点进行合理的设计，以确保患者获得足够的能量和营养素，同时避免营养素过度或不足的情况。
3.营养素的剂量：肠外营养液处方中各种营养素的剂量应根据患者的体重、年龄、病情等因素进行个体化的调整，以确保患者获得适当的营养支持。
4.营养素的输注速度：肠外营养液的输注速度应根据患者的肠道耐受能力和肝肾功能进行调整，以避免输注过快或过慢导致的不良反应。
5.营养素的监测：肠外营养液输注后应定期监测患者的营养状况、电解质水平、肝肾功能等指标，及时调整营养液的配方和输注速度，以确保患者获得最佳的营养支持。
答案：
单选题：
1.A
2.B
3.对
4.对
5.对
6.对
7.对
多选题：
1.ABD
2.ABCD
3.AB
判断题：对对错对对。
肠外营养液的合理配制
TPN的处方组成
TPN处方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等 成分，可根据病情需要加入胰岛素，通常情况TPN的处方总量为1.5L-2.5L。 葡萄糖：最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，供能1g=4kcal。 脂肪：TPN中重要的营养物质，与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用 率， 供能1g=9kcal。 氨基酸：为TPN的氮源，目前多用复方氨基酸，提供生理性蛋白质营养，它 由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成。
处方规范性要求
氨基酸：需要量0.8-1.2g/kg.d，单独输注氨基酸时，外源性氮被作为能量消 耗掉，起不到促进蛋白合成的作用，氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基 酸能为机体所充分利用。 临床应用中最佳的热氮比为150：1，而6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g 氮质，例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10，则需静脉 滴注氨基酸的量是10*6.25=62.5g。
处方规范性要求
正常-中度营养不良 中度应激
高代谢应激 烧伤面积 ＞ 40％
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
20-25
0.6-1.0
150:1
25-30
1.0-1.5
120:1
30-35
1.5-2.0
90-120:1
35-40
2.0-2.5
90-120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值（热氮比）
处方规范性要求
TPN处方规范化设计的基本要求： 25%MgSO4：分子式MgSO4·7H2O，分子量24+32+16*4+7*（2+16）=246，一 支（10ml） 25%MgSO4含MgSO4 2.5g，含Mg2+ 2.5/246*24=0.24g，即 0.24/24*1000=10mmol，因Mg+＜3.4mmol/L，故1L液体中25%MgSO4不能超过 3.4/10=0.34支，取0.3支(3ml)。 10%葡萄糖酸钙：分子式C12H22CaO14·H2O，分子量 12*12+22+20+16*14+2+16=448，一支（10ml） 10%葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙 1g，含Ca2+ 1/448*40=0.09g，即0.09/40*1000=2.25mmol，因说明书规定Ca2+＜ 1.7mmol/L，1L液体中10%葡萄糖酸钙不能超过1.7/2.25=0.76支，取0.5支(5ml)。
胃肠外营养
胃肠外营养胃肠外营养液的合理使用胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的发展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各种营养素的一种营养支持方法，它与一般临床上常用的静脉补液有根本的区别，静脉输液除了供给液体外，只能供给一小部分热能和部分电解质，而胃肠外营养可以按照病人的需要输入病人所需的全部营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素。
胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的影响，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者得到其所需的全部营养物质。
是抢救重危病人的有效措施之一。
主要适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠梗阻、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严重胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严重烧伤、创伤；严重营养缺乏而需手术者以及需特殊营养配方者。
在具体实施中可分为部分肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部分肠外营养主要是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可满足生长和代谢的需要。
如处理得好需要时可长期使用达数年。
①部分肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，根据患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方法只能提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，常用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。
②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由临床医师根据病人具体情况来选定。
全胃肠外营养使用技术比较复杂，要求严格，在使用前及使用过程中要对病人进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，要根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配方，防止发生并发症，在操作过程中要严格消毒，保护好输入导管，做好导管的护理、防止感染、防止导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应更换1次，更换时严格按无菌操作程序处理，注意观察换下的敷料有无异常情况，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。
肠外营养液(TPN)有关数据要求
肠外营养液（TPN）有关数据要求TPN的组成：TPN的一般组成包括糖(5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳）、氨基酸（普通氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不应单用其中几种，特别是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN）有关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定，如外周途径则＜10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800～4000 kcal，每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1～2:1，能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding) 反而对病情有利。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应＜50%，一般30~50%，每日不超过2g/d；糖供能占PN的50%~70%，每日不超过7g/d。
配置肠外营养液影响稳定性因素和处方设计.
脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳
中夺取氢原子可启动脂质的过氧化。
脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、
炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏 和肾脏功能。
液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧 化发生。 肪乳剂。
某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养
（物理化学变化）: 1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TNA中的微粒带来的危害 ＞5μｍ的粒子可沉积于肺部， ＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中 微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓 塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴 均匀的分散在水相中构成的两相体系
氨基酸的最终浓度不低于2.5%
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------电解质
阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷
价数越高， “破乳”作用越大
如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要强 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的 作用
不要将浓ＮａＣｌ与脂肪乳直接混合
阳离子最高浓度
（1）Na＋ < 100mmol/L 1L液体中最多加入60ml 10％NaCl TNA中有1瓶5％葡萄糖氯化钠（500ml）， 最多加1.5支10％NaCl （2） K＋ < 50mmol/L 1L液体中最多加入30ml 10％KCl （3） Mg2＋ < 3.4mmol/L 1L液体中最多加入3ml 25％MgSO4 （4）Ca2＋ < 1.7mmol/L 1L液体中最多加入5ml 10％葡萄糖酸钙
配置肠外营养液 . 影响稳定性因素 和 处方设计
肠外营养药物应用管理制度
肠外营养药物应用管理制度
一、肠外营养药物的使用
（一）营养支持应有适宜的适应证。
（二）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
（三）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
（四）药学部的肠外营养临床药师根据院内肠外营养的会诊需求，提出个体化用药指导。
二、肠外营养药物的配制
肠外营养药物的配制按照《全静脉营养液调配操作规程》执行，由药学部静配中心统一配制。
三、肠外营养药物的管理
（一）定期举行肠外营养药物合理应用培训和学习。
（二）药学部静配中心负责对调配的临床科室的肠外营养药物处方的合理性进行审核，对处方不合理的及时与开方科室沟通、反馈，指导临床科室肠外营养医嘱的规范开具。
（三）定期对临床科室上报的关于肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并在内网上公示。
个体化肠外营养配方的制定—李海龙
7. 矿物质（钙，镁，磷）
8. 特殊营养素 谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等
三大营养素－糖、脂肪、蛋白质
糖约供给机体50～60％的能量（1g = 3.4Kcal） 脂肪约占机体供给总能量的40％～50％ （1g = 9.3Kcal） 蛋白质供能比例约占总能量的10％～15％ 对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂 肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡
+ Ca2+
0 . 223V10% Glu Ca + 0.901V10% CaCl2 VTPN
离子浓度
+ Mg2+
1 .014V25% Mgso4 + 0. 406V10 % Mgso4 + 0.140V门 VTPN
V甘 VTPN
离子浓度
1L液体中： + NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol） + KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）
需，必须减量 单独使用:勿与其他注射剂混合，应分开使用
忌配伍
不宜配伍（疗效或稳定性
不宜配伍（毒性或不良反应增加）
葡萄糖酸钙 硫酸镁 门冬氨酸钾镁 谷氨酸钾 谷氨酸钠 VitB6 VitC
VitB6 MgSO4 CaCl 2 VitK1 NaHCO3 甘露醇
CaCl2 VitC
CaCl2
VitB 6 NaHCO3
配方内加入的阳离子量
Na 100mmol/L ; K50mmol/L 总阳离子〈 150mmol/L 脂肪不稳定 Ca 1.7mmol/L, Mg 3.4 mmol /L可引起沉淀
给TPN处方审核药师的一些参考
给TPN处方审核药师的一些参考一、TPN和AIO简介全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。
TPN目前常用的给药方法是全合一(All in One, AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。
这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。
二、TPN的成份及特点（一）葡萄糖是供能的基本物质，每克能提供 4 kcal 能量。
葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。
机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。
（二）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。
一般用量为每天1～2 g/kg。
输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达9 kcal/g；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。
脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。
对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。
严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪 乳直接混合 （分开输注）
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳 定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径 原本较小
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
维生素C应单独输注
Dupertuis YM, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2002,26(5):310
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是 100%，维生素K1损失率50% 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解
有条件的最 配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油 滴均匀的分散在水相中构成的两相体系
肠外营养的计算与审方
体积 （ml）
250 500 250 10 10 100
能量 （kcal）
488
500
20
1140
988
例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐---ICU(血气胸）
20%脂肪乳
体积 （ml）
250
30%脂肪乳
250
20%结构脂肪乳
250
检ω查-3鱼：油脂肪乳注射液 100
能量 （kcal）
488
检查
总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比 渗透压：
外周静脉：<2周，糖%<10% 中心静脉：＞2周，糖＜17%
电解质：
15%KCL:10ml/500ml 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml
其他：
含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml 胰岛素
19
例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加
25-30
至25-30kcal/kg.d。
kcal/kg.d
8肠外营养的组成糖源自（供能1g=4kcal）脂肪
1~1.5 1
糖 5075%
脂肪 2550%
（供能1g=9kcal）
氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）
NPC:N=150-200/1 0.1-0.25g/kg.d 1g=4kcal 1g=>30g肌肉
肠外营养的计算与 审方
1
应选择哪些病人？
➢ 有明显中重度营养不良 ➢ 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之 内开始实施营养支持
➢ 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
肠外营养处方设计与审核
解离数 2 2 2 3
阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子”为例
医嘱名称
处方总体积：2.32L
8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液
10%浓氯化钠30mL含Na： 0.1×30÷58.44×1000=51.33mmol
20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液
微量营养素 水
水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素 0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射用水
考虑配制风险
例子：
• 8.5% 复方氨基酸500ml • 20% 脂肪乳250ml • 50% GS 250ml • 5% GS 500ml • 10% NaCl 10ml ×10支 • 15% KCl 10ml ×3支
其他
TNA组成制剂
不推荐其他药物加入 肠外营养液中!
药物类别 碳水化合物
上市品种 葡萄糖注射液
脂肪乳 氨基酸 电解质
脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳
复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注 射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液
SMOF（多种油脂肪乳）
ω-6：ω-3 =2.5:1 抗炎、保护肝功
ω-3 鱼油
抗炎，不可单独使用
全合一脂肪乳剂又叫SMOF脂肪乳剂，“SMOF”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（ Soybean oil）、M代表椰子油来源的中链甘油三酯（MCT）、O代表橄榄油（Olive oil）、F代表鱼油（Fish oil）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个 混合体系中，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的ω-9脂肪酸和可迅速供能 的MCT；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝 功能的保护方面都显示出独特的优势。
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乐凡命 丙氨酰谷氨酰胺 100：20g
结构脂肪乳注射液(C6～24)（力文）说明书：
结构甘油三酯是将等摩尔数的长链甘油三酯（）和中链甘油三 酯（）混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成 的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油所结合的三 分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（），又有中链脂肪酸（）
() ×应激系数×活动系数
大手术 感染 骨折 外伤 败血症 烧伤
卧床 下床活动
应激系数
1.1-1.2 1.2 1.2-1.4 1.4-1.6 1.6 1.6-2 活动系数 1.2 1.3
总能量简便计算
无应激 轻度应激 中度应激 重度应激
总能量简便计算 25 28 30 30
与体重的选择
实际体重（）/身高（m）/身高（m） 中国正常成人：18.5-24 营养不足<18.5; 超重>24; 肥胖>28 理想体重=身高（）-105
肠外营养处方审核
• 2002>3分 • 预计持续5-10天不能正常进食 • 肠道无法使用（无法进行肠内营养） • A. 肠穿孔、肠梗阻、吸收不足或动力障碍 • B. 缺血性肠道疾病、重症胰腺炎、放射性肠炎、难治性呕吐 • C. 永久性的胃肠道异常（短肠综合征等）
营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查 2002临床应用专家共识 (2018版)
3.非氮热卡NPC
非氮热卡（非蛋白热卡）（ ） =碳水化合物和脂肪提供的能量 =总能量-氨基酸g × 4
卡氮比（热氮比） (100-200) 6.25
4.NPC的能量分配
非氮热卡
30%脂肪（或40%）
70%葡萄糖（或60%）
脂肪超过60%，无法代谢
肿瘤患者恶液质50% 呼吸系统疾病50%
脂肪与葡萄糖的量
• 鱼油脂肪乳 • 丙氨酰谷氨酰胺 • 门冬氨酸钾镁
电解质
维生素
其他
组成制剂
不推荐其他药物加入肠 外营养液中!
药物类别 碳水化合物
脂肪乳 氨基酸 电解质
上市品种 葡萄糖注射液
脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳 复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
本品辅料为甘油、精制卵磷 脂、油酸钠和注射用水，用 适量氢氧化钠调节。
100：10g（精制鱼油）： 1.2g（卵磷脂）
每日剂量：按体重一日输注本品12，相当于鱼油0.1g—0.2。以体重70患 者为例，其每日输注量为70—140。 最大滴注速度，按体重一小时的滴注速度不可超过0.5，相当于不超过鱼 油0.05。 本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日1—2，本品 所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%～20%。 通过中心静脉或外周静脉输注。 使用前应摇匀。在相容性得到保证的前 提下，本品混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（如：氨基酸溶液、碳水 化合物溶液）同时输注。 本品连续使用时间不应超过4周。 或遵医嘱。
3. 维生素的选择
• 注射用水溶性维生素 • 脂溶性维生素注射液 • 注射用多种维生素
4. 不同疾病的处方特点
不同疾病的处方特点
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（. 2%氨基酸、47%葡萄糖） 约 500:1 肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15、20），20-40 如选择平衡型氨基酸应提供充足的 呼吸衰竭患者 脂肪乳功能占的4050%，低葡萄糖供能
每袋中组分为： 250 500 精制结构甘油三酯 50g 100g 精制卵磷脂 3g 6g 甘油（无水） 5.5g 11g 值 约8 约8 渗透压 （2O） 约350 约 350 能量 （） 2.05(490) 4.1(980) 本品辅料为精制卵磷脂、甘油（无水）和注射用水，用适量 氢氧化钠调节%氯化钠500含:
0.009×500÷58.44×1000=77
15%氯化钾注射液30含K:
0.15×30÷74.55×1000=60.36
一价阳离子浓度:（51.33+77+60.36）÷2.32=81.33
医嘱名称 8.5%复方氨基酸注射液 18 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液 20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液 5% 葡萄糖注射液 15% 氯化钾注射液 10% 浓氯化钠注射液 5% 葡萄糖0.9%氯化钠注射液 10% 硫酸镁注射液 10% 葡萄糖酸钙注射液 水溶性维生素粉针 脂溶性维生素注射液 多种微量元素注射液 甘油磷酸钠注射液
必要组分有无缺失
氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 电解质（钠、钾、钙、镁、磷、微量元素） 维生素（脂溶性、水溶性）
6. 渗透压摩尔浓度计数
等渗与等张
等渗溶液 ：与血浆渗透压相等（约280-310 ） 等张溶液：与红细胞张力相等 等渗溶液 ：0.9、5 低渗溶液 ：灭菌注射用水 高渗溶液 ：、10、50
阳离子浓度计算
葡萄糖的能量 葡萄糖的质量
脂肪乳的能量 脂肪乳的质量 脂肪乳的体积 总液量-氨基酸-脂肪乳
选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%） 通过葡萄糖满足患者液量需求
7.处方其他成分
• 氯化钠6-9g • 氯化钾3-4.5g • 硫酸镁1g • 甘油磷酸钠1支（10） • 微量元素1支
• 水溶性维生素 • 脂溶性维生素
不同疾病的处方特点
心功能衰竭患者 限制总液量 限制摄入 胰腺炎患者 普通处方 选择低脂，空肠置管：、 重症患者 急性应激期：20-25 稳定后：25-30
,. .. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008
5. 肠外营养处方审核
肠外营养处方审核
肠外营养适应症 必要组分有无缺失 患者疾病、生理情况（可参考相关指南） 能量合理性 糖脂比 相容性与稳定性
脂肪脂肪的能量/9 葡萄糖葡萄糖的能量/3.4 根据制剂浓度（）推算出相应的体积
无水葡萄糖
4
葡萄糖（右旋糖）
3.4
5.液量的计算？
液量1500+[20×（体重20）] 约30-50
该液量是患者一天所需所有液量 计算液量时应刨除治疗药物液量（300-500）
目标：维持尿量1000-2000
6.选择适当浓度的制剂 能量分配
渗透压摩尔浓度计算：方法2
渗透压：液体中游离总粒子的毫摩尔浓度 毫渗克分子（）÷体积（L） 利用药品说明书 例:8.5% 复方氨基酸 500 810×500 ÷1000=405 累加中所有药品的后除以总体积
渗透压摩尔浓度
≤900 可通过外周静脉输注 ＞900 应通过中心静脉输注 中心静脉途径 锁骨下静脉置管 输液港
• 10% 4 10 • 甘油磷酸钠 10 • 多种微量元素 10 • 水溶性维生素 1支 • 脂溶性维生素 10
3. 肠外营养制剂选择
1. 氨基酸的选择
• 平衡型氨基酸（适合常规患者） • 疾病型（不能通过氨基酸数量推测类型） • 9（肾用：必需氨基酸） • 15（肝用：支链氨基酸比例高） • 3（肝用：纯支链氨基酸）（缬、亮、异亮） • 特殊（丙氨酰谷氨酰胺、儿童型）
电解质 氯化钠注射液 氯化钾注射液 硫酸镁注射液 葡萄糖酸钙注射液
分子式
4·7H2O C12H2214 ·H2O
分子量 58.44 74.55 246.68 448.4
解离数 2 2 2 3
阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子”为例
处方总体积：2.32L
10%浓氯化钠30含：
0.1×30÷58.44×1000=51.33
剂量 500 100 250 100 250 500 30 30 500 10 20 1 10 10 10
单位 西林
阳离子浓度计算：计算标准处方“二价阳离子”
10% 硫酸镁 10： 4.06 10% 葡萄糖酸钙 20： 4.46 二价阳离子浓度：3.67
渗透压摩尔浓度计算：方法1
成分 葡萄糖 氨基酸 20%脂肪乳 电解质（阴阳）
注: 丙氨酰谷氨酰胺、3不能单用
2. 脂肪乳的选择 脂肪乳
结构脂肪乳 （多种油脂肪乳） ω-3 鱼油
特点
不饱和脂肪酸含量高 进入线粒体代谢需肉毒碱转运，氧化代谢速度慢
对免疫系统影响小 较有较高的氧化利用率 具有一定的保护肝的作用 可引发代谢性酸中毒（中链脂肪酸快速代谢）
具有上述优点 动物试验较引起代谢性酸中毒的概率小 代谢更平稳 对老年患者更具意义
ω-6：ω-3 =2.5:1 抗炎、保护肝功
抗炎，不可单独使用
全合一脂肪乳剂又叫脂肪乳剂，“”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（ ）、M代 表椰子油来源的中链甘油三酯（）、O代表橄榄油（ ）、F代表鱼油（ ）。这种拼盘式的脂肪乳剂是 上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个混合体系中，ω-6脂肪酸 /ω-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的ω-9脂肪酸和可迅速供能的；维生素E含量 充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝功能的保护方面 都显示出独特的优势。
营养不足及正常：实际体重 超重20%：校正体重=0.25×（实际体重-理想体重）+理想体重
肥胖患者的其他计算方法
成人肥胖患者 () 公式： （）=5+10×()+6.25×()-5×(y) （)161+10×()+6.25×()-5×(y) (为实际体重） 成人危重肥胖患者 () 公式： ()(0.96)（167）（31）-6212 (，>60岁)(0.71)（85）（64）-3085 （每分通气量（）；24h前最高体温摄氏度）
• ……
有效性
反映蛋白质代谢的替代指标
指标 总蛋白
血清白蛋白