胸片阅读

阅片无数？不用！看完这些你就可以心中无码了——执考阅片技巧执业医技能考试X线影像诊断考纲要求：1.正常胸部正位片2.肺炎3.气胸4.胸腔积液5.浸润型肺结核6.肺癌7.心脏增大二尖瓣型、主动脉型和普大型。

8.正常腹部平片9.肠梗阻10.消化道穿孔11.泌尿系阳性结石12.上（下）消化道造影13.骨折：长骨骨折（三）超声诊断1.肝硬化2.急性胆囊炎3.胆囊结石4.肾结石（四）CT影像诊断1.肝癌2.急性胰腺炎3.腹部外伤肝、脾、肾损伤。

4.颅脑外伤颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿。

5.脑出血6.脑梗死●正常胸片(1)肺野：正常时双侧肺野透亮度相同。

将一侧肺野纵向均分为三等份，称为内、中、外带；又沿第2、4肋骨前缘下端水平划分为上、中、下肺野，共9个区域。

(2)肺门：正位胸片上肺门是两肺野内带的致密影像，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，主要成分为肺动脉和肺静脉。

(3)肺纹理：正位胸片上自肺门向外周放射状分布的树枝状影，逐渐变细，是肺动脉、肺静脉和支气管的影像。

(4)肺叶：肺叶为解剖学范畴，与肺野概念不同。

右肺有上、中、下三个肺叶，左肺有上、下两个肺叶，肺叶由叶问胸膜分隔而成。

(5)肺段：每个肺叶由2～5个肺段组成，右肺有10段，左肺有8段。

(6)纵隔：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈。

纵隔影像的组成由骨性结构(如胸骨、胸椎)和软组织结构(如心脏、大血管、气管＼食管、支气管、淋巴组织、胸腺及纵隔内脂肪)等。

在侧位胸片上纵隔一般分为上、中、下及前、中、后9个区域。

(7)横膈：介于胸腹腔之间，呈圆顶状。

在正位胸片上分左右两叶，右侧横膈顶一般在第5～6前肋间水平，通常右侧横膈较左侧横膈高1～2cm，左侧横膈下有胃底气泡。

横膈与胸壁相交构成肋膈角，与心脏相交构成心膈角。

(8)胸膜：分为壁层和脏层胸膜。

在正位胸片胸膜不显示，只有在壁层、脏层胸膜反折处或叶间裂部位(如右肺水平裂)胸膜与X线平行，而使胸膜显像为线状致密影。

(9)胸壁软组织：在X线胸片上能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影。

(10)骨骼：在X线胸片上能显示胸椎、锁骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，与正常解剖形态完全一致。

由于骨骼密度最高，在X线片中为十分清楚的白色影像。

右心房→三尖瓣→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉→内脏各分支血管→上下腔静脉→右心房●梨型心（二狭）•右心缘彭出，左心缘圆整、心腰丰满呈弧型突出（心腰消失）。

主动脉尖小---心脏呈梨型•科普：心腰是指主动脉与左心室的凹陷处。

心腰消失提示左房增大显著。

其实我个人感觉“心腰”这个说法，相当形象。

•二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉段突出。

•肺心病以右室大为主，风心病以左房大为主呈二尖瓣型心改变。

如果单独对风心病和肺心病患者的X片不好鉴别的话，在临床上还是可以用心电图加以鉴别的，单单从执业医师考试的角度来看的话，只可能会考风心病（二尖瓣心即梨型心）。

●靴型心（主A狭窄）•左心尖向左转延长扩大，心腰凹陷•主A突出•靴型心●普大型心（心包积液）•普大型•心包积液•心影向两侧扩大-对称性的。

⑴肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。

人为地将一侧肺野纵行分为三等份，称为内、中、外带，又分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下三野。

⑵肺门及肺纹理肺门影是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总投影，肺动、静脉大分支为主要成分。

正常肺门位于两肺中野内带第2—4前肋间处，左侧比右侧高1—2cm.⑶肺叶与肺段①右肺有上、中、下三个叶，左肺有上、下两叶。

各肺叶由叶间裂分隔。

记忆：左心房与左心室之间是二尖瓣，左肺也有两个叶；右同理。

②肺段：肺叶由2—5个肺段组成，各有其独立的支气管。

正常时，X线不能显示肺段的界限。

●大叶性肺炎•一侧肺段、肺野的均匀致密影。

中间有肺纹理的•大叶性肺炎病理上常分为四期：即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。

•X线表现为：•①充血期：常无阳性征象，或仪表现为局部肺纹理增多、紊乱，病变区密度稍显增高。

•②实变期(红色与灰色肝样变期)：大片均匀致密影。

若累及整个肺叶，表现为以叶间裂为界，边缘清楚，形状与肺叶一致。

若累及肺段，表现为片状、三角形致密影。

在实变影中常可显示含气的支气管影，即“含气支气管征”。

•③消散期：病变开始吸收，病灶密度从边缘开始逐渐变低，呈散在分布的不规则片影，最后可完全吸收或仅留下索条状影。

右肺中叶肺炎（上图）●小叶性肺炎•也叫支气管肺炎。

•以支气管分布的小斑片状影•好发与两肺中下野•化脓性炎•小叶性肺炎：又称支气管肺炎。

X线表现为病灶常位于两肺下野的中内带，支气管及周围间质炎症表现为肺纹理增多、增粗和模糊；小叶性渗出或实变表现为沿肺纹理分布的散在斑片状影，密度不均，边缘模糊，可融合成较大的片状影。

●气胸•大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀的软组织影；中外带气胸区无肺纹理，为气体密度。

右侧大量气胸，蓝色箭头为压缩肺组织边缘，白色箭头为因气胸造成的气管、纵隔健侧（右）移位，不再详述●胸腔积液•肋膈角消逝（约300ml）•要与胸膜粘连鉴别-改变体位透视-肋膈角显露●重度积液•大量胸腔积液•肺组织极度压缩左侧胸腔积液（上图）●浸润性肺结核•锁骨上下斑片状模糊影•边缘模糊，无明显界限——特征表现●干酪型肺结核•为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则“虫蚀样”空洞，边缘模糊。

虫蚀样空洞为低密度区-有空腔形成—肺TB肺组织干酪化引起•要与大叶肺炎鉴别●结核球正侧位•边缘清楚、光滑球型或结节影，无毛刺、无分叶。

有时内部可见点状钙化影。

有的周围有散在的结核钙化灶---卫星灶。

●慢性纤维空洞性肺结核（超纲）慢性纤维空洞性肺结核和浸润性肺结核同属于继发性肺结核，但不属于执业医考纲范围内考片。

•纤维空洞，壁厚，内壁光整；•空洞周围大片渗出和干酪样病变•肺叶变形，病变肺叶收缩，垂柳状肺纹理无病变肺呈代偿性肺气肿，纵膈向患侧移位（在内科学中纵膈向患侧移位的只有两个疾病：慢性肺脓肿脓胸，慢性纤维空洞性肺结核）。

肺结核右上肺浸润性肺结核（上图）X线特点为右肺上叶及两肺门区见多发、大小不一斑点状影，边缘欠清晰，右肺上叶伴有少许斑片状、条索状影，依据发病部位及X线特点（病灶以增殖为主）应首先考虑两肺继发性肺结核。

双侧浸润性肺结核（上图）图一：X线特征为左肺上叶广泛实变影，密度明显不均匀，且伴有多发低密度区（小空洞），边缘模糊，左肺门及左侧大部分纹理被病灶掩盖，整个灶区肺组织呈收缩变小提示慢性过程，余肺野（左肺下叶及右肺）透亮度增强为代偿性肺气肿，虽然未见较大的空洞及垂柳状肺纹理，本例还是符合慢性纤维空洞型肺结核X线特征，另外：右肺尖及右第一前肋重叠区似乎也有少许病灶存在。

图二：X线特征为一个肺段的大面积实变影，其下缘锐利，轮廓与大叶性肺炎很相似，其密度欠均匀，似有小虫蚀样低密度影，外缘、上缘模糊，本例符合干酪性肺炎表现。

目前按照新的结核分型，慢性纤维空洞型及干酪样型肺结核均未继发性肺结核的一种特殊形式。

以上是丁香园版主2008shanyi给我的解释，再次表示感谢。

●中央型肺癌（倒S或肺不张）•右上侧肺门、纵隔旁有阴影同侧肺门增大，倒S型---是中心型肺癌引发的肺不张•中央型肺癌常显示肺叶或一侧全肺不张，靠近肺门区边缘不整齐或分叶状肿块和纵隔淋巴结肿大影像。

●周围型肺癌（团块状阴影）•右上肺—团块状阴影，边缘有毛刺不平整。

•有的表现分叶状，结节状周围有毛刺影比较：中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

病变多位于肺中央，与吸烟有密切关系。

周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1／4，女性多见，与吸烟无关，多生长在肺边缘，小支气管黏液腺，所以以腺癌较为多见。

●肺转移癌（多发棉团结节）•两肺多发棉团样结节，密度均匀，大小不一，以两肺中下野外带较多。

中央型肺癌的横S或者反S征，是指右侧中央型肺癌的正位X光胸片上的典型表现，其征象是，右肺门的肿块+水平裂中外份上移形成的拱向上方的弧形结构。

形成的原理是右侧中央型肺癌压迫或者直接侵犯右上叶支气管，使其闭塞，右上肺出现不张，体积缩小，水平裂中外份于是上移，而肺门部分比较固定。

如图：右侧中央型肺癌并发肺不张（上图）左下肺中央型癌（上图）肺转移癌（上图）右下肺周围型肺癌（上图）右侧中央型肺癌合并肺不张（上图）左侧中央型肺癌（上图）左侧中央型肺癌2（上图）左侧中央型肺癌合并全肺不张●正常腹部平片•立位•对称性•包括：盆腔、腹腔膈下等●单纯性肠梗阻•立位-阶梯状液平仰卧-扩张的肠管•扩张的小肠区扩张的小肠区—明显扩张•液平时神马东西：梗阻近端肠管扩张，咽下的空气、细菌分解食物产生的气体，液体主要为分泌的消化液。

诊断要点：立位阶梯状液平，扩张的小肠区。

X 线：梗阻发生后3—6 小时出现近端肠曲胀气扩大，肠内有高低不等的梯形气液面。

CT ：扩张与塌陷肠管之间“ 移形带” 是诊断依据。

●绞窄性肠梗阻•可见肠管扩张、积液•及时外科处理•下腹部、盆腔肠道里充满气体-假肿瘤征绞窄性肠梗阻——咖啡豆征绞窄性肠梗阻：病因：扭转、内疝、套叠、粘连。

1）假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定。

此系闭袢内充满大量血液所致。

一般位于下腹部或盆腔里。

2）小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。

这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。

假肿瘤征象腹区多发扩张积气肠袢，但肠腔内未见液平应考虑图片为仰卧位，右中下腹区见较大范围的软组织肿块影，局部密度相对周围组织增高，其周围由部分透亮气体衬托，符合“假肿瘤征”X线表现绞窄性小肠梗阻卧位腹平片示在充气扩大肠曲的对比下，盆腔内增强软组织块影，即“假肿瘤征”。

结肠梗阻：●乙状结肠扭转•近端、远断均有扭转点，肠管明显扩张，马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上乙状结肠扭转：乙状结肠连同系膜扭转，导致该段肠曲双端闭锁，内含大量液体，形同马蹄。

钡剂灌肠时，完全梗阻的患者表现为钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐步变细，并指向一侧，呈鸟嘴状。

完全乙状结肠扭转、马蹄征、鸟嘴征大肠癌：结肠扩张、压力增大、回盲瓣关闭，导致肿瘤与回盲瓣双端闭锁，形成闭袢，该段肠内大量积液。

麻痹性肠梗阻：大小肠中等度胀气，液体少。

●消化道穿孔•两侧-膈下游离气体膈下新月状游离气体（红色箭头），白色箭头为胃泡，首先考虑消化道穿孔，应详细询问病史，除外其它●泌尿系统结石•肾结石（鹿角型）尿管结石（经输尿管走行）阳性肾结石在平片上多可显示，表现为肾窦区或其邻近部位的高密度影，可为单个或多个，单侧或双侧。