围术期患者血液管理
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三、自体输血 ●术前自体储血 ●术中急性等容血液稀释 ●回收式自体输血 -血液回收机除了自体输血的优点外，洗涤后的红细胞携氧能力与体内红细胞无 差别，显著好于库存红细胞，可迅速回收和回输病人的失血，增加红细胞总量。 -缺点：损失了血液中的血浆和血小板。
围术期患者血液管理
四、限制性输血 ●红细胞 红细胞输注指征 -目的：提高血液携氧能力 -红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需求 -血红蛋白（Hb）<7 g/dL（血容量基本正常或低血窨量已被纠正 时)(AsA2006指南<6 g/dL）
围术期患者血液管理
-Hb>10 g/dL的患者国术期不需要输红细胞 -Hb 7-10 g/dL之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因 素决定 -高原和紫绀患者（Hb降幅龆过50%） -仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的! -POTTs研究（红细胞输注指征个体化-精准输血）
围术期患者血液管理
组建PBM团队
▪ 氨甲苯酸和6-氨基乙酸 ▪ 去氨加压素（DDAVP） -促进合成vWF和v子，1h起效，持续约6小时 -预防和治疔CPB后血小板功能导常 -建议末停抗血小板药和CPB时间超过140min的CABG患者常规应用（l-A，ISMICS专家共识） -成人剂量每次15 ug，停CPB前1小时（复温时）应用 -注意事项：给药速度快可引起严重低血压
组建PBM团队
④ 体外环血液率程和酸坏 ·CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技术 ·缩小体外循环管路，减少预充量（I-A） ·改良超滤（I-A） ·逆向自体血预充（RAP）（Ⅱb-B） ·CPB机器余血回输
组建PBM团队
⑤ 实施PBM成效
组建PBM团队
总结
▪ 患者血液管理是临床输血的最终解决方案，在实施过程中首先要 转变输血观念，从“以血液成分为中心”转向“以患者为中心”。其次 是使用贫血药物治疗方案，减少手术失血，应用抗纤溶药物减少 出血。
常规应用自休血回收，严格掌握输血指征。 ▪ 术后：及时诊断出血原因（TEG），治疗更高效；掌握二次胸指征，
避免因拖延导致失血增多，严格掌握输血指征，药物治疗贫血。
组建PBM团队
③ 减少出血药物 ▪ 预防应用合成抗纤溶药物（I-A） ▪ 氨甲环酸-推荐用法 -CPB手术，总剂量30 mg/kg，10 mg/kg CPB前静脉注射，10 mg/kg加 入CPB预充液中，10 mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 -非CPB手术，总剂量10-20mg/kg，术中持续输注。
围术期患者血液管理
二、减少出血措施 ●预防：停用影响凝血的药物，治疗凝血异常 ●药物 -预防应用抗纤溶药 -去氨加压素（DDAVP） -重组活化凝血因子VⅡ
围术期患者血液管理
●非药物方法 -手术技术革新、微创手术 -止血带，选择性子宫动脉栓塞术 -降主动脉球囊 -出凝血即时诊断技术（TEG）
围术期患者血液管理
患者血液管理的必要性
▪ 输血风险 -传染性 -非传染性风险
患者血液管理的必要性
▪ 血源紧张 -血液供应和医疗需求快速增长的矛盾 -社会老龄化
患者血液管理的必要性
▪ 医疗质量管理 -改善患者转归 -减少出血和输血，减少并发症和医疗费用
围术期患者血液管理
一、贫血药物治疗 ●重组人红细胞生成素 ●造血原料药 -铁（静脉制剂，能在较短短时间内提高Hb水平） -维生素A、B6、B12、C、E -叶酸、核黄素 -烟碱
围术期患者 血液管理
副标题
前言
▪ 临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中，存在 一定的风险和一些不必要的输血行为，而患者血液管理的开展， 在合理使用生物制品和减少输血风险中发挥着重要的作用。
定义
▪ 患者的血液管理（PBM）是基于循证医学和多学科联合的方法， 通过治疗贫血，改善凝血功能，减少失血，自体输血，优化代偿 能力以及限制性输血等措施减少或避免异体输血，改善患者转归。
围术期患者血液管理
●血小板 血小板输注指征 -活动性出血伴血小板减少（<50x109/L） -绝大部分手术患者需维持血小板>50×109/L -血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药）
围术期患者血液管理
-DIC或闭合腔内出血（如眼内、脑内），血小板<100x109/L -硬膜外麻醉时，血小板<80×109/L -大量输血时 -证据表明血小板功能异常，伴有出血时（如TEG-MA值<40mm） -患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得的，当怀疑其 有血小板减少或功能障碍时可输血小板
▪ 最后，采用自体血回收、CPB中减轻血液稀释程度、POCT出凝血 诊断技术、严格输血指证以及单病种输血评价和公示来实行患者 血液管理，整个过程离不开多学科的协作与PBM团队的支持，最 终达到减少围术期输血，改善患者预后的目的。
谢谢观看
●血浆 血浆输注指征-补充凝血因子 -单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出(PT≥17 s或INR1.6， APPT>2倍，TEG-R值>12) -大量失血或大量输血后 -血液回收洗涤成品血大于1000ml
围术期患者血液管理
-紧急对抗华法令（5-8 ml/kg） -肝素耐药者治疔（AT-Ⅲ缺乏） -常用剂量：10-15 ml/kg 除外大量输血时，输注前均需有精准检测和评佶
பைடு நூலகம்
组建PBM团队
① 组建多学科血液管理团队 ▪ 心血管手术古血液管理是一项系统工程，需要心外科、麻醉科、
体外循环科、术后恢复宝、输血科和内科的医生、护士和手术人 员共同协作
组建PBM团队
② 阜外医院自2009年组建了多学科血液管理团队，发挥人员协同效应 ▪ 术前：治疗血和改凝血功能。 ▪ 术中：外科医师努力减少失血，麻醉医师预防应用氨甲环酸等药物。
围术期患者血液管理
●冷沉淀 冷沉淀输注指征 -纤维蛋白原缺乏（Fbg<0.8-1 g/L，大出血时<1.5 g/L） -FXⅢ1缺乏或血管性血友病（vWF缺乏） -大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀 -剂量：0.1-0.15 U/kg（毎单位含Fbg75-100mg） -解冻后4小内尽快输注，不能再冻存
围术期患者血液管理
四、限制性输血 ●红细胞 红细胞输注指征 -目的：提高血液携氧能力 -红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需求 -血红蛋白（Hb）<7 g/dL（血容量基本正常或低血窨量已被纠正 时)(AsA2006指南<6 g/dL）
围术期患者血液管理
-Hb>10 g/dL的患者国术期不需要输红细胞 -Hb 7-10 g/dL之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因 素决定 -高原和紫绀患者（Hb降幅龆过50%） -仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的! -POTTs研究（红细胞输注指征个体化-精准输血）
围术期患者血液管理
组建PBM团队
▪ 氨甲苯酸和6-氨基乙酸 ▪ 去氨加压素（DDAVP） -促进合成vWF和v子，1h起效，持续约6小时 -预防和治疔CPB后血小板功能导常 -建议末停抗血小板药和CPB时间超过140min的CABG患者常规应用（l-A，ISMICS专家共识） -成人剂量每次15 ug，停CPB前1小时（复温时）应用 -注意事项：给药速度快可引起严重低血压
组建PBM团队
④ 体外环血液率程和酸坏 ·CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技术 ·缩小体外循环管路，减少预充量（I-A） ·改良超滤（I-A） ·逆向自体血预充（RAP）（Ⅱb-B） ·CPB机器余血回输
组建PBM团队
⑤ 实施PBM成效
组建PBM团队
总结
▪ 患者血液管理是临床输血的最终解决方案，在实施过程中首先要 转变输血观念，从“以血液成分为中心”转向“以患者为中心”。其次 是使用贫血药物治疗方案，减少手术失血，应用抗纤溶药物减少 出血。
常规应用自休血回收，严格掌握输血指征。 ▪ 术后：及时诊断出血原因（TEG），治疗更高效；掌握二次胸指征，
避免因拖延导致失血增多，严格掌握输血指征，药物治疗贫血。
组建PBM团队
③ 减少出血药物 ▪ 预防应用合成抗纤溶药物（I-A） ▪ 氨甲环酸-推荐用法 -CPB手术，总剂量30 mg/kg，10 mg/kg CPB前静脉注射，10 mg/kg加 入CPB预充液中，10 mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 -非CPB手术，总剂量10-20mg/kg，术中持续输注。
围术期患者血液管理
二、减少出血措施 ●预防：停用影响凝血的药物，治疗凝血异常 ●药物 -预防应用抗纤溶药 -去氨加压素（DDAVP） -重组活化凝血因子VⅡ
围术期患者血液管理
●非药物方法 -手术技术革新、微创手术 -止血带，选择性子宫动脉栓塞术 -降主动脉球囊 -出凝血即时诊断技术（TEG）
围术期患者血液管理
患者血液管理的必要性
▪ 输血风险 -传染性 -非传染性风险
患者血液管理的必要性
▪ 血源紧张 -血液供应和医疗需求快速增长的矛盾 -社会老龄化
患者血液管理的必要性
▪ 医疗质量管理 -改善患者转归 -减少出血和输血，减少并发症和医疗费用
围术期患者血液管理
一、贫血药物治疗 ●重组人红细胞生成素 ●造血原料药 -铁（静脉制剂，能在较短短时间内提高Hb水平） -维生素A、B6、B12、C、E -叶酸、核黄素 -烟碱
围术期患者 血液管理
副标题
前言
▪ 临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中，存在 一定的风险和一些不必要的输血行为，而患者血液管理的开展， 在合理使用生物制品和减少输血风险中发挥着重要的作用。
定义
▪ 患者的血液管理（PBM）是基于循证医学和多学科联合的方法， 通过治疗贫血，改善凝血功能，减少失血，自体输血，优化代偿 能力以及限制性输血等措施减少或避免异体输血，改善患者转归。
围术期患者血液管理
●血小板 血小板输注指征 -活动性出血伴血小板减少（<50x109/L） -绝大部分手术患者需维持血小板>50×109/L -血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药）
围术期患者血液管理
-DIC或闭合腔内出血（如眼内、脑内），血小板<100x109/L -硬膜外麻醉时，血小板<80×109/L -大量输血时 -证据表明血小板功能异常，伴有出血时（如TEG-MA值<40mm） -患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得的，当怀疑其 有血小板减少或功能障碍时可输血小板
▪ 最后，采用自体血回收、CPB中减轻血液稀释程度、POCT出凝血 诊断技术、严格输血指证以及单病种输血评价和公示来实行患者 血液管理，整个过程离不开多学科的协作与PBM团队的支持，最 终达到减少围术期输血，改善患者预后的目的。
谢谢观看
●血浆 血浆输注指征-补充凝血因子 -单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出(PT≥17 s或INR1.6， APPT>2倍，TEG-R值>12) -大量失血或大量输血后 -血液回收洗涤成品血大于1000ml
围术期患者血液管理
-紧急对抗华法令（5-8 ml/kg） -肝素耐药者治疔（AT-Ⅲ缺乏） -常用剂量：10-15 ml/kg 除外大量输血时，输注前均需有精准检测和评佶
பைடு நூலகம்
组建PBM团队
① 组建多学科血液管理团队 ▪ 心血管手术古血液管理是一项系统工程，需要心外科、麻醉科、
体外循环科、术后恢复宝、输血科和内科的医生、护士和手术人 员共同协作
组建PBM团队
② 阜外医院自2009年组建了多学科血液管理团队，发挥人员协同效应 ▪ 术前：治疗血和改凝血功能。 ▪ 术中：外科医师努力减少失血，麻醉医师预防应用氨甲环酸等药物。
围术期患者血液管理
●冷沉淀 冷沉淀输注指征 -纤维蛋白原缺乏（Fbg<0.8-1 g/L，大出血时<1.5 g/L） -FXⅢ1缺乏或血管性血友病（vWF缺乏） -大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀 -剂量：0.1-0.15 U/kg（毎单位含Fbg75-100mg） -解冻后4小内尽快输注，不能再冻存