胸腔积液-教学查房
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五、治疗- 结核性胸膜炎
一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹
和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在
抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程4~6周
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胸腔穿刺注意事项
首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
可呈多种颜色，以草黄 色多见，可凝固
阳性
比重
＜1.018
wk.baidu.com
≥1.018
蛋白含量 细胞数
＜25g／L ＜100×106实／用文L档
≥30g／L ≥500×106／L
区别漏出液和渗出液
Light标准
漏出液
渗出液
(transudative effusion) (exudative effusion)
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
➢ 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
实用文档
区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
实用文档
四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
实用文档
建
立
胸
腔
积
液
的
诊
断
思
维
实用文档
确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
实用文档
胸部X线
少量积液(0.30.5L，为第四 前肋以下)， X 线仅见肋膈角 变钝
实用文档
胸部X线
中量积液（第二 至第四前肋）： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。
实用文档
参考书目
1.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民 军医出版社，2012
2.陈灏珠.实用内科学.第11版. 北京： 人民卫生出版社，2001
3.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京： 人民卫生出版社，2003
实用文档
生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等
实用文档
小结
小
确定有无胸腔积液
结
初步判断：症状+体征
证实：胸部X线、B超
鉴别胸腔积液性质
渗出液
漏
主要是 静水压
出
增高和
液
低蛋白 血症所
致
实用文档
进一步检查明确病因
思考题
1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。 2、漏出液与渗出液的区别？ 3、何为胸膜反应？如何处理？
实用文档
几种常见病因所致胸腔积液 的特点
实用文档
结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常为单侧 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞
45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸 水培养率低 胸膜活检阳性率：60%~80% 抗结核治疗有效
吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：
停止抽液、平卧、 肾上腺素皮下注射
实用文档
五、治疗- 化脓性胸膜炎
抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打
水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术 营养支持
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五、治疗- 癌性胸腔积液
原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，
35-29 = 6cmH2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
淋巴管微孔(stomas)
实用文档
胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
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胸水的循环机制-病理情况下
病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
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二、病因和发病机制
常见病因和 发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
实用文档
类肺炎性胸腔积液（诊断不难）
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,
涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
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胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
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胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
胸腔积液
Pleural Effusions
——教学查房
饶习敏 遵医附院呼吸一科
实用文档
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一、胸水的循环机制
正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平衡。
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胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion)
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癌性胸水
多见于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿
大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L 、 CEA＞20ug/L 、 ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
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胸部X线
大量积液（第二 前肋以上）：外 高内低的弧形液 影超过下肺野范 围可视为大量。
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胸部X线
包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
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B超表现
能诊断100ml 的少量胸腔 积液，B超显 示为透声良 好的液性暗 区。可用于 穿刺定位。
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胸腔积液的病因诊断
胸膜通透性↑
壁层胸膜淋巴引流↓
损伤
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医源性
三、临床表现
symptom
Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever
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临床表现
signs
气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
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寻找胸水病因的主要特殊检查
胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
胸腔积液/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L
＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊实断用文渗档 出液
＞0.6
寻找胸水病因的主要实验室检查
五、治疗- 结核性胸膜炎
一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹
和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在
抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程4~6周
实用文档
胸腔穿刺注意事项
首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
可呈多种颜色，以草黄 色多见，可凝固
阳性
比重
＜1.018
wk.baidu.com
≥1.018
蛋白含量 细胞数
＜25g／L ＜100×106实／用文L档
≥30g／L ≥500×106／L
区别漏出液和渗出液
Light标准
漏出液
渗出液
(transudative effusion) (exudative effusion)
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
➢ 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
实用文档
区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
实用文档
四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
实用文档
建
立
胸
腔
积
液
的
诊
断
思
维
实用文档
确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
实用文档
胸部X线
少量积液(0.30.5L，为第四 前肋以下)， X 线仅见肋膈角 变钝
实用文档
胸部X线
中量积液（第二 至第四前肋）： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。
实用文档
参考书目
1.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民 军医出版社，2012
2.陈灏珠.实用内科学.第11版. 北京： 人民卫生出版社，2001
3.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京： 人民卫生出版社，2003
实用文档
生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等
实用文档
小结
小
确定有无胸腔积液
结
初步判断：症状+体征
证实：胸部X线、B超
鉴别胸腔积液性质
渗出液
漏
主要是 静水压
出
增高和
液
低蛋白 血症所
致
实用文档
进一步检查明确病因
思考题
1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。 2、漏出液与渗出液的区别？ 3、何为胸膜反应？如何处理？
实用文档
几种常见病因所致胸腔积液 的特点
实用文档
结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常为单侧 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞
45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸 水培养率低 胸膜活检阳性率：60%~80% 抗结核治疗有效
吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：
停止抽液、平卧、 肾上腺素皮下注射
实用文档
五、治疗- 化脓性胸膜炎
抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打
水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术 营养支持
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五、治疗- 癌性胸腔积液
原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，
35-29 = 6cmH2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
淋巴管微孔(stomas)
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胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
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胸水的循环机制-病理情况下
病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
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二、病因和发病机制
常见病因和 发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
实用文档
类肺炎性胸腔积液（诊断不难）
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,
涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
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胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
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胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
胸腔积液
Pleural Effusions
——教学查房
饶习敏 遵医附院呼吸一科
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一、胸水的循环机制
正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平衡。
实用文档
胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion)
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癌性胸水
多见于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿
大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L 、 CEA＞20ug/L 、 ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
实用文档
胸部X线
大量积液（第二 前肋以上）：外 高内低的弧形液 影超过下肺野范 围可视为大量。
实用文档
胸部X线
包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
实用文档
B超表现
能诊断100ml 的少量胸腔 积液，B超显 示为透声良 好的液性暗 区。可用于 穿刺定位。
实用文档
胸腔积液的病因诊断
胸膜通透性↑
壁层胸膜淋巴引流↓
损伤
实用文档
医源性
三、临床表现
symptom
Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever
实用文档
临床表现
signs
气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
实用文档
寻找胸水病因的主要特殊检查
胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
胸腔积液/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L
＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊实断用文渗档 出液
＞0.6
寻找胸水病因的主要实验室检查