神经外科常见手术切口和入路最终版

冠状切口
皮瓣游离
帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管 骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤
骨瓣形成
带蒂骨瓣 游离骨瓣
冠状切口右（左）额开颅额下入路
适应证
单侧前颅底病变 鞍区病变 前循环动脉瘤
操作要点
仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额 叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显 的界面结构已经消失。
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
幕下切口
前方切口 额、颞、顶、枕
切口
入路
颞下入路 三角区入路
Poppen入路 乙状窦前入路 枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路
Krause入路 枕下远外侧入路 枕下旁正中入路
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶） 上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁 段，因此额部中线钻孔的安全性较高。 可硬膜外或硬膜下入路 平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢 状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断 上矢状窦和大脑镰 可联合纵裂入路以获得更广泛的显露
额部经纵裂入路示意图
冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣
冠状切口双额开颅额下入路
适应证
双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤 鞍区肿瘤 前颅窝底骨折脑脊液漏修补术
操作要点
仰卧位，上半身抬高5～15度，头稍后仰，使眶板向后倾斜， 额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前 颅底或(和)覆盖额窦用。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻 其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细 菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护， 如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来 发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝 合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的 器械不应继续在术中使用。
神经外科手术入路的命名一般以入路 过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组 织）为参照。
切口和入路的关系
同一切口可有不同的入路
冠状切口经纵裂，经额下
相同的入路可采取不同的手术切口
额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口
入路设计原则
以最小的损伤达到目标区域 以最短的路径到达目标区域 充分考虑到重要的结构对入路的影响 为扩大暴露留有余地
神经外科常见手术切口和入路 【最终版】
正确地选择手术入路，合理地设计皮 肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。
手术入路的最优化原则
在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和 病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能 缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较， 选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很 好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损， 常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组 织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动 脉保留于骨膜上。 骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶 上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶 顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两 侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩， 暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上 神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后 方4～6cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上 矢状窦。
额下入路示意图
冠状切口右额下入路切口及骨瓣
冠状切口额部经纵裂入路
适应证
中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 前交通动脉瘤、胼周动脉瘤
操作要点
双侧切口可不对称，术侧较大 可单额或双额开颅，一般单额开颅 内侧钻孔位于中线
冠状切口额部经纵裂入路
操作要点
额部纵裂的显露应充分 先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘 必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部 肿瘤） 此入路可避免损伤嗅神经
双额开颅额下入路体位
冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣
皮肤切口设计原则
避免切口损害容貌 有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍
早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手 术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经 解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术 入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。
早期的神经外科手术切口主要有两种：
瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
切口
冠状切口
额部马蹄形切口
额颞切口 路
额颞顶切口
入路
右（左）额开颅额下入路 额部经纵裂入路 双额开颅额下入路 扩大经额入路
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体-室间孔入路 经胼胝体-穹隆间入路
经蝶窦入路 经口入路 马蹄形切口 直切口 “S”形切口
幕上下联Fra Baidu bibliotek切口
冠状切口
Souttar切口 体位
仰卧位，头后仰，上半身抬高
皮肤切口
双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至 另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前
冠状切口
特点
切口完全在发迹内，利于美观 切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通） 可兼顾两侧病变 切口两侧可不对称 切口可相对于发迹后移
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状 窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中 线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着 紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。 硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降