第三章甲状腺,甲状旁腺肿瘤

第三章
甲状腺、甲状旁腺肿瘤

一、解剖生理概要

甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部一般位于第2~4气管软骨环的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5~6气管环。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束深入到腺实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。由于外层被膜易于剥离，因此又叫甲状腺外科被膜，两层膜间有疏松的结缔组织，甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状腺旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，吞咽时，甲状腺亦随之上、下移动。临床上常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分或甲状旁腺仍有血液供应。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉，其中甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺癌的淋巴转移，大多先侵犯沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。因此，对那些有颈淋巴结转移的甲状腺癌行颈清扫手术时，为达到根治的目的，常常将转移淋巴结连同患侧颈内静脉一并切除。
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管间沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。
甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类叫做含碘酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。
甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。其中甲状腺功能主要调节的机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系

统。首先甲状腺素的产生和分泌需要垂体前叶分泌的促甲状腺素（TSH）。TSH直接刺激和加速甲状腺分泌和促进甲状腺素合成，而甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用。TSH的分泌除受甲状腺素释放反馈性抑制的影响外，主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的直接刺激。而甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用，间接的抑制TSH分泌，从而形成了一个下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈调节系统。此外，甲状腺本身还有一个能改变甲状腺素产生和释放的内在调节系统，即甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩的适应性调节。如血浆中无机碘含量升高时能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺素，但当血浆无机碘蓄积到一个临界值后，便发生碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺素合成与释放的降低。甲状腺通过上述调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能。
二、结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿由单纯性甲状腺肿发展而来，而环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿（simple goiter）的主要原因。由于碘的摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。初期，因缺碘时间较短，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿（nodular goiter）。有的结节因血液供应不良发生退行性变时，还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。
临床表现 女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除了结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进外，大多正常。甲状腺肿大结节及其对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，在肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个（或单个）结节。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大及局部疼痛。甲状腺肿物体积较大时可压迫周围的气管、食管和喉返神经，出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸。开始只在剧烈活动时感觉气促，发展严重时，甚至休息睡觉也有呼吸困难。受压过久还可使气管软骨变性、软化。少数食管受压的病人可出现吞咽困难。如发生恶变常出现原来甲状腺结节短期内增大较快，结节变硬，甚至侵犯喉返神经而出现声嘶或转移至颈部淋巴结而出现颈部淋巴结肿大。
诊断 检查发现甲状腺肿物及结节比较容易，但临床上更需要判断甲状腺结节的性质，这就需要仔细收集病史，认真检查，及时作出结节性甲状腺肿的诊断。
对于结节性甲状腺肿病人应作放

射性核素（131I或99mTc）显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节（囊性变和增生结节并存）时大多可作出诊断。此外应用B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在。颈部X线检查，除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节外，还能确定气管有无存在受压、移位及狭窄的情况。性质可疑时，可经细针穿刺细胞学检查以确定有无发生恶变。
预防 在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般补充加碘盐。常用剂量为10~20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.0g以满足人体每日的需要量。
治疗原则 有以下情况时，应及时施行甲状腺大部分切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
由于结节性甲状腺肿少部分病例可以发生恶变，而恶变何时发生，恶变病灶的定位均不易通过目前的检测手段进行明确判断。因此，大多意见认为：对那些其中结节质体较硬、彩色B超发现其血液供应丰富或存在钙化斑、或同时出现声嘶等喉返神经损害症状者，更应积极手术治疗。术中对可疑结节应行快速冰冻切片检查。如同时发现颈部淋巴结明显肿大，则应将肿大淋巴结与甲状腺可疑结节同时送冰冻切片，并根据检查结果行进一步手术处理。

三、甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。
临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。以下几点可供鉴别：①甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流行地区；②甲状腺腺瘤经过数年，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显，而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
2、由于多数滤泡状腺癌对包膜只有很小的侵犯与滤泡状腺瘤的病理表现很相似，只有在石蜡切片上反复仔细地进行分析才能鉴别。在术前应考虑到这种情况。
治疗 因甲状腺腺瘤有引起

甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。如有恶变即行相应扩大切除，包括近全切或全切。如冰冻切片为良性，但石蜡切片证实为恶性，那应行再次手术，根据病理类型及分期行近全切或全切。如伴有颈部淋巴结转移，则加行患侧颈部淋巴清扫。

四、甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。近年来，甲状腺癌的发病率有上升的趋势，原因是多方面的：医疗保健水平的提高，大规模体检的开展，影像技术的发展等，使得甲状腺肿瘤的检出率提高。综合多方面的资料，国内外甲状腺癌的发病率女性约为男性的2~3倍。我国甲状腺癌的发病率较西方国家低，但是在头颈部肿瘤中位居前列。
甲状腺癌的发病率（/10万人）
地区 年代 男性 女性 总计
上海 1988 1.2 2.9 2.05
天津 1983-1987 0.9 2.0 1.49
美国 1973-1977 2.4 5.5 4.0
芬兰 1973 0.69 1.7 1.2
除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：
1、乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度较低。乳头状癌有明确的细胞学特征，95%的病人通过针吸活检或冰冻切片可以诊断。其中大部分是乳头滤泡混合癌，少数是单纯乳头状癌。这些病理学的差异对预后没有影响。临床上发现乳头状癌大多数是2~3cm大小，没有包膜的肿瘤，并且有向甲状腺组织浸润的趋势。这些肿瘤侵犯淋巴系统的比率很高，而且出现在甲状腺内和局部淋巴结等多个部位，甲状腺内约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺，淋巴结转移可以转移至双侧颈前、后三角淋巴结。仅10%乳头状癌有完整的包膜，这是预后良好的指征。这些特点对计划治疗十分重要。虽然乳头状腺癌较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。而其他变异型的乳头状癌则预后比较差，如退形性变型、高细胞型、弥漫性硬化型。
2、滤泡状腺癌 约占20%，常见于50岁左右中年人，通常是有包膜的单个肿瘤，侵犯性比乳头状癌略强。肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。通过淋巴管道的肺转移灶表现为弥漫性双肺的侵犯，有时只有131Ⅰ扫描才能够发现病灶。经血液可转移到骨、神经系统和其他部位。滤泡癌的主要诊断标准是肿瘤细胞渗入包膜和血管。典型的组织学形态是微滤泡结构，有包膜和血管的浸润。广

泛浸润的滤泡癌很容易识别，它浸润到周围的组织。但多数滤泡癌对包膜只有很小的侵犯，它的病理表现和滤泡腺瘤很相似，在针吸活检和冰冻切片上很难鉴别，需要在石蜡切片上反复观察才能发现。临床上80%的滤泡癌病人发生转移，20%死于肿瘤。滤泡癌中的Hurthle细胞变异型是较少见的一种滤泡癌。其复发率和死亡率可能比普通的滤泡癌高。
3、未分化癌 约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，属高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移，预后很差。平均存活3~6个月，一年存活率仅5%~15%。
4、髓样癌 仅占7%。来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。
总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
临床表现 甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑，呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺病（MEN-Ⅱ）的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。
诊断 主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
临床分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同。
分化型甲状腺癌的临床分期
分期 44岁及以下 45以上
Ⅰ期 任何TN，M0 T1N0M0
Ⅱ期 任何TN，M1 T2N0M0，T3N0M0
Ⅲ期 T4N0M0，任何T，N1M0
Ⅳ期 任何TN，M1
T 原发肿瘤：TX 无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺，最大直径≤1cm T2 肿瘤限于甲状腺，最大直径。＞1cm且≤4cm T3 肿瘤限于甲状腺，最大直径＞4cm T4 肿瘤不论大小，

超出甲状腺被膜
N 区域淋巴结：NX 无法测定 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移
M 远处转移：MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
决定分化型甲状腺癌预后的两个主要因素是诊断时病人的年龄和肿瘤的临床分期。
治疗 手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1、手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围：①腺叶次全切除术仅用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径≤1.5cm，明确局限于一叶者。③近全切除术适用于肿瘤直径＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。
颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫，一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者，则应作传统颈淋巴结清扫。对双侧颈淋巴结广泛侵犯患者应行包括甲状腺全切除在内的双侧颈淋巴结清扫，一般情况下，往往其中主要病灶一侧淋巴结侵犯亦较严重，手术应行包括甲状腺全切除加主要一侧传统的颈淋巴结清扫，以及另一侧改良颈淋巴结清扫。由于术中主要一侧已切除了颈内静脉，头颈部主要的静脉回流几乎完全依赖另一侧颈内静脉，因此，行双侧颈淋巴结清扫时应充分注意到保护另一侧遗留的颈内静脉的通畅及完好，避免任何的损伤、挤压、牵拉，甚至应避免其周围软组织术后水肿压迫另一侧颈内静脉的可能性。否则往往会导致双侧颈创口静

脉严重郁血、渗血不止的严重后果。极少数分化型甲状腺癌出现以呼吸困难及咯血痰为主要特征的气管内转移。该症诊断主要依靠临床表现、颈部CT或MR及支纤镜检查确诊。主要危险是堵塞呼吸道及出血。手术处理应包括甲状腺全切除加上受累的气管软骨环在内的气管内转移瘤切除。术中应注意避免使用常规气管内麻醉插管，以免插管过程中致气管内癌肿脱落，造成肿块出血、堵塞低位气道而加重呼吸困难，导致窒息的危险。而应采用先局麻下行肿瘤以下平面的低位气管切开后置入带囊气管插管的气管内麻下进行下一步的切除手术。手术后应再行同位素及激素治疗，往往可取得良好效果。
2、内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片，每天80~120mg，也可用左旋甲状腺素，每天100μg，并定期测定血浆T4和TSH，据此调整用药剂量。
3、放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131Ⅰ适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4、放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。
预后 肿瘤的特征对预后具有主要的影响。肿瘤的性质往往在治疗的决策中起主导作用。就分化型甲状腺癌来说，乳头状腺癌属低度恶性，大多数2~3cm大小，没有包膜，具有向甲状腺组织浸润的趋势，这些肿瘤侵犯淋巴系统的比率很高，可以出现在甲状腺内和局部淋巴结等多个部位。通过淋巴管道的肺转移灶表现为弥漫的双肺的侵犯。经血液可转移到骨、神经系统和其它部位。这些特点对预后有重要影响。而其中约10%的肿瘤有完整包膜是预后良好的指征。乳头状甲状腺癌的变异型预后比较差。滤泡状腺癌属中度恶性，通常是有包膜的单个肿瘤，侵犯性比乳头状癌略强。典型的组织学形态是微滤泡结构；有包膜和血管的浸润。侵犯血管的预后比只侵犯包膜的差。
单独的组织学变化不是滤泡癌病人预后的决定因素，诊断时年龄较大，肿瘤较大，属进展型的病人预后不良。同年龄组，同分期的乳头状腺癌和滤泡状腺癌的生存率相似。如果肿瘤肯定在甲状腺内，小于1cm，浸润很少，不管是何种组织类型都有良好预后。反过来，只要有广泛的浸润或有远处转移，不管是什么病理类型，预后都很差。有统计表明：无论是乳头状癌还是滤泡状癌，诊断时分期相似的病人30年存活率和肿瘤死亡率完全相同。同样，滤泡状腺癌中的Hurthie细胞变异型是

较少见的一种滤泡癌，其复发率和死亡率可能比普通滤泡癌高。除了以上不同病理类型与预后有直接关系外，肿瘤的大小、是否复发、肿瘤侵犯的范围、有无淋巴细胞浸润、是否有淋巴结转移及远处转移都对预后有着重要的影响：乳头状癌和滤泡癌肿瘤的大小和预后（复发率和死亡率）有线性关系：有统计结果表明，20年肿瘤死亡率，小于1cm的肿瘤接近0，2~3.9cm为6%；4~6.9 cm为16%，大于7 cm为50%。甲状腺内的多个肿瘤灶一般被认为是甲状腺内的转移而不是独立的多个病灶。20%的乳头状癌病人在常规检查下可发现甲状腺多发病灶，但是仔细检查病理切片这个比例可增加到80%。一旦确定为多个病灶，首先应当切除残余的甲状腺，然后进行131Ⅰ治疗。对一叶切除的病人的追踪研究显示，一半以上的病人在以后进行的对侧甲状腺切除中发现有微转移灶。对侧甲状腺保留或部分切除的病人颈部淋巴结转移、肺转移和远路转移的发生率远高于甲状腺全切的病人。甲状腺内的多病灶病人30年死于肿瘤的比例是单个病灶者的2倍。在乳头状癌往往可以发现淋巴细胞浸润，从灶性淋巴细胞和浆细胞区域到典型的慢性自身免疫性甲状腺炎的表现，同时肿瘤的分期也不高。这个表现是良好预后的独立指征。5%~10%的肿瘤直接侵及周围组织，这类病人复发率和死亡率均增加。乳头状癌和滤泡癌都可以发生局部侵犯，从显微镜下的到较大的肿瘤侵犯。最易发生侵犯的位置是颈部肌肉和血管、喉返神经、咽、喉、食管，也可能扩展到脊髓和臂丛。有肿瘤局部侵犯的病人复发率两倍于无局部侵犯者，1/3的此类病人在10年内死于肿瘤。甲状腺癌的第一个临床症状可能就是颈部淋巴结肿大，这样的病人在手术中常常发现多个淋巴结转移。多数研究认为淋巴结转移是复发和死亡的危险因素，特别是有双侧颈部或纵隔淋巴结转移或肿瘤侵及淋巴结的包膜的更是如此。最具侵犯性的是45岁以上有颈部淋巴结转移的和纵隔淋巴结转移的肿瘤。远路转移是乳头状癌和滤泡癌致死的主要原因。有统计结果表明，10%的乳头状癌和25%的滤泡癌会出现远路转移，其中一半是在初诊时就存在。远路转移好发在肺（49%）、骨（25%）、肺和骨同时出现（15%）、神经系统和其它软组织（10%）。有远路转移的病人的结局和以下因素有关：年龄、转移部位、转移瘤聚集131Ⅰ的能力、以及转移瘤在胸部X片上的表现。大约1/2出现远路转移的病人在5年之内死亡，而与组织学性质无关。肺转移病人的存活期比其它远路转移者长，骨转移和神经系统转移的病人预后最差。有统计结果认为，有远路转移的病人5年生存率为53%

，10年38%，15年30%；有肺转移的年轻病人生存率较高。
除此以外，还有其他各种因素，对预后亦产生影响：①年龄 诊断时病人的年龄是一个重要的预后因素。40岁以后的甲状腺癌更加致命，以后每10年死亡率上升，60岁以后大幅度上升。但是肿瘤复发的情况大不相同，20岁前和60岁后复发率最高，可达40%。当然，年龄并不是决定预后的唯一因素，肿瘤的分期以及组织分化情况同样是影响预后的重要因素。②性别 男性病人比女性病人预后差。③Graves病 Graves甲亢患者如果有可触及的结节，发现其中有甲状腺癌的比例高达46%，而且这些肿瘤比通常所见的体积大、更活跃和更具侵犯性，局部淋巴结转移也更多。这是因为甲亢病人血液中TSH受体的抗体增加，它有促进肿瘤生长的能力。
治疗因素对预后的影响
统计结果表明实施治疗的时间和手术方式同样影响预后。
1、治疗拖延 发现肿物到初次治疗的时间和预后相关。有统计表明在淋巴结出现转移一年之内治疗的病人肿瘤死亡率是4%，超过一年的为10%，这两组病人30年的死亡率分别为6%和13%。
2、手术范围 外科切除甲状腺的范围直接影响以后的治疗和病人的结局。①一叶切除；②全切或近全切。两年内的复发率前者是后者的4~5倍，远路转移约为2倍，死亡率的差别更大。多因素分析的结论是，单叶的次全切是造成高复发率和高死亡率的独立的影响因素。在低危组20年局部复发率和淋巴结转移率单叶切除组是14%和19%，全切或近全切组仅为2%和6%。因此有不少学者主张，低危组的初次治疗也应当做双叶切除或近全切除。
五、分化型甲状腺癌的131Ⅰ的治疗
（一）131Ⅰ去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织
131Ⅰ用于分化型甲状腺癌的治疗已经有50多年的历史。摄入体内的131Ⅰ主要聚集在有甲状腺功能的组织里，131Ⅰ衰变时发出的射线（主要为0.192MeV的β射线，射程数毫米）对局部组织产生电离辐射，既可以破坏残留的正常甲状腺组织，也可以破坏肿瘤组织。
外科手术后，用131Ⅰ切除残余甲状腺组织已经成为分化型甲状腺癌的广泛应用的处置方法：
（1）术后的131Ⅰ显像或多或少能够发现有功能的残余甲状腺组织，说明外科手术很难完全、彻底地切除甲状腺；
（2）131Ⅰ内切除正常或增生的残余甲状腺组织后，复发或转移的分化型甲状腺癌成为体内唯一有摄131Ⅰ功能的组织，才有可能摄取足量的131Ⅰ达到抑制复发或转移灶生长的目的；
（3）在大剂量131Ⅰ内切除残余甲状腺以后的全身显像往往显示出较小的功能性转移灶，而原先诊断剂量扫描却未能显示这些病灶；
（4）内切除破坏了产生Tg的正常

的甲状腺组织，如果血液中Tg继续升高，其来源只能是分化型甲状腺癌组织。因此，在正常甲状腺组织被去除的前提下，Tg成为甲状腺癌复发的特异性标记物；
（5）内切除减少了肿瘤的复发；
（6）内切除可以增加病人的存活率。
如果已经做了甲状腺次全切除，最好是用131Ⅰ切除残留的甲状腺，而不是再次手术，除非有明确的颈部残余癌的证据。后一种情况应当再次手术。对无法切除的甲状腺癌，内切除甲状腺是进一步用131Ⅰ治疗甲状腺癌必要的准备。
适应证和禁忌证 手术治疗分化型甲状腺癌以后，如果拟行131Ⅰ治疗，首先应需去除正常的甲状腺组织。
1、适应证
（1）检查表明有正常甲状腺组织的分化型甲状腺癌的病人；
（2）除了单个肿瘤、且肿瘤最大径小于1.5cm的病人外，所有其它肿瘤、而且残留组织有明显摄131Ⅰ（大于0.5%）的病人；
（3）有颈部难以切除的病灶或有远路转移准备做131Ⅰ治疗的病人；
（4）具有复发的危险因素的个体特征。
当存在任何可以探测到的131Ⅰ摄取的前提下，并且有以下情况应当做内切除：
（1）原发瘤无法切除；
（2）原发瘤最大直径大于1.5cm；
（3）有淋巴、血管、或甲状腺囊侵犯，或者有甲状腺内的多个癌灶；
（4）所有40岁以上的乳头状癌的病人，无论肿瘤的大小。因为这类病人探测不到转移灶和复发的可能性很大；
（5）所有分化差的滤泡癌病人，不管原发肿瘤的大小。
用131Ⅰ内切除残留甲状腺时，病人的全身情况应当比较好，白细胞应大于3.0×109/L，甲状腺的摄131Ⅰ率应大于0.5%。
2、禁忌证
（1）甲状腺癌术后伤口未修复的病人，较大剂量的131Ⅰ治疗和甲减状态均能影响伤口的愈合；
（2）患甲状腺癌的妊娠期妇女，因各种原因不愿意终止妊娠，131Ⅰ治疗可能使胎儿接受过量的辐射；
（3）白细胞低于3.0×109/L；
（4）肝肾功能严重障碍。
效果 根据1322例无远路转移的大宗外科治疗的甲状腺癌病例的统计结果，30年的复发率：131Ⅰ加T4为15%（N=371）；单用T4为30%（N=755）；没有使用药物的为40%（N=147）；使用放射治疗加T4为63%（N=49）；四组之间均有显著性差异（p＜0.001）。30年的死亡率：131Ⅰ治疗组为3%；单用T4为6%；没有使用药物的为12%。事实上，使用131Ⅰ治疗的病人状态比单用T4的病人要差，而131Ⅰ治疗病人的结果却明显好于单用T4的病人：对2~3期的肿瘤采用131Ⅰ治疗的病人与未使用131Ⅰ的病例比较30年的复发率分别为16%和38%；死亡率分别为3%和9%。这些数据支持目前普遍接受的理论：分化的甲状腺癌应当采用保存甲状旁腺和喉返神经的甲状腺近全切除术，然后实施131Ⅰ治疗计划并长

期随访。
（二）131Ⅰ治疗甲状腺转移癌
甲状腺癌可以在手术时、也可以在术后若干年出现颈部或其它部位的转移。一组大样本的统计颈部以外的转移有60%是手术时就存在，40%是术后7.4年（平均）发现的。对甲状腺癌转移的治疗原则是：在避免严重的并发症即骨髓抑制的前提下给以最大量的131Ⅰ，以使转移灶受到最大的辐射。
（三）131Ⅰ治疗甲状腺癌的效果评价
131Ⅰ治疗对乳头状癌的效果好于滤泡癌，但是用联合疗法对两种肿瘤效果更好。首先用大剂量131Ⅰ杀灭甲状腺残留组织，随后开始甲状腺素抑制和131Ⅰ同位数治疗。在初次131Ⅰ治疗之后6个月左右，停用甲状腺素，按程序再次使用最大允许剂量131Ⅰ治疗周围组织里的肿瘤。患乳头状癌的病人出现颈部淋巴结转移是常见的，40岁以下约48%、40岁以上的约17%的患者在手术时发现有颈部淋巴结转移。同一研究指出，一组乳头状癌和滤炮癌的病人有颈部或纵隔淋巴结转移的30年肿瘤死亡率是10%，没有淋巴结转移的为6%（p＜0.01）。45岁以上、有淋巴结转移的甲状腺癌最具侵犯性。对颈部淋巴结转移最多采用的治疗方法是131Ⅰ，它能够使转移的复发率从32%降低至14%。有远路转移（颈部以外）的病人生存率明显低于无转移的病人。影响这些病人结局的主要因素有：年龄、转移部位和转移灶聚集131Ⅰ的能力。131Ⅰ治疗对肺和纵隔转移效果最好，骨和脑转移效果较差。如果转移能够被控制，病人的生存期3倍于无疗效的病人。因此，功能性远路转移仍是131Ⅰ治疗的适应症。肺转移的发生率为2%~12%，和治疗方法密切相关。甲状腺全切除和甲状腺内切除的病人肺转移较少。有人统计肺转移的发生率：甲状腺全切除加131Ⅰ治疗为1.3%；单独甲状腺全切为3%；甲状腺不全切加131Ⅰ治疗为5%；单独甲状腺不全切为11%。颈部有淋巴结转移者肺转移的可能性增加。淋巴管和胸导管可能是转移的路径，而骨转移可能是通过血行转移，与肺转移的途径不同。
一些因素对甲状腺癌肺转移的结果有影响：1、组织学特征 乳头状癌的肺转移预后比滤泡癌的肺转移要好。滤泡癌更常见于老年病人，这些病人的转移灶聚集131Ⅰ较少或者不聚集。滤泡癌淋巴转移的发生率较高。这些因素在一定程度上是互相关联的，而每一个因素都减低存活率。2、131Ⅰ摄取 肺转移灶摄取131Ⅰ才会有良好的预后，微转移灶有86%摄取131Ⅰ，而大的转移结节则只有43%摄取131Ⅰ。131Ⅰ摄取和年龄有关：30岁以下的肺转移病人都有131Ⅰ摄取，80岁以上者则很少有摄取。肺内出现131Ⅰ摄取是良好的预后因素。3、肿瘤侵犯 肿瘤侵犯的范围对存活率有重要影响，

同时有纵隔转移的病人存活率很低。但是同时有颈部转移对病人的存活率影响不大。
总之，分化型甲状腺癌有肺转移的病人存活率明显减低，年轻、乳头状癌、微转移灶、高密度且均匀的摄取131Ⅰ是较为良好预后的指征。甲状腺近全切和131Ⅰ内切除甲状腺都能够大大降低肺转移的发生率。
分化型甲状腺癌出现骨转移是比肺转移严重得多的预后因素。95%的病人在诊断后5年内死亡，没有存活期超过8年的。出现骨转移的病人一般年龄较大，滤泡癌骨转移的发生率5倍于乳头状癌。通常认为体循环是转移途径。如果骨转移仅仅出现在脊柱、颅骨和肋骨，转移途径是椎静脉系统，这样的病人一般不会同时发生肺转移。有多灶性骨转移的病人，不管其转移的部位如何往往并发肺转移，考虑其转移途径是体循环。这些病人可能还有脑转移和肝转移，肾转移则较少。虽然几乎所有出现骨转移的病人最终死于该病，但是131Ⅰ治疗能够延长生命。
（四）131Ⅰ治疗甲状腺癌的副作用
1、近期副作用
大约20%的病人出现放射性甲状腺炎，其中大部分是接受大内切除剂量者。一般是给药一周内发病，主要症状是颈、耳部疼痛，甲状腺肿痛。可给予止痛剂，严重的可用糖皮质激素治疗。
一过性唾液腺炎是131Ⅰ治疗后经常出现的，大约12%的受治病人发生急性或慢性唾液腺炎，腮腺和颌下腺受累的几率相当，其机理是唾液腺能够聚集131Ⅰ。放射性胃炎也是常见的并发症。在给以很高剂量131Ⅰ照射后12小时可能出现疲乏、头疼、恶心、呕吐等症状。合并甲亢的病人，由于131Ⅰ大量聚集在甲状腺，因此偶尔可能发生甲亢危象。预防的方法是合并使用抗甲状腺药物和β受体阻滞剂。声带麻痹是少见的并发症，病人可能需要做气管切开。骨髓抑制可能发生在131Ⅰ治疗后的一个月，往往是一过性的。女性暂时性卵巢功能减退可能出现在131Ⅰ治疗后。局部副作用包括：转移部位疼痛、出血、肿胀、这是放射性炎症的表现。病人如果有脑转移，那么局部的副作用将导致严重后果。因此建议，对脑转移的病人特别是转移灶有摄131Ⅰ功能者不要使用131Ⅰ治疗，可以采用放射治疗。
2、远期副作用
使用131Ⅰ治疗甲状腺转移癌的病人约2%发生骨髓性白血病，3.5%甲状腺癌病人可伴有其它恶性肿瘤。131Ⅰ治疗期间或之后发生的肿瘤往往是在有摄131Ⅰ功能的器官如腮腺、膀胱等。131Ⅰ治疗可能引起精子缺乏症。放射性肺炎是功能性肺转移病人在131Ⅰ治疗后可能出现的并发症，有人建议治疗后使用类固醇药物防治放射性肺炎。肺纤维化是131Ⅰ治疗功能性肺转移必须考虑的晚期并发症。甲状旁

腺功能低下是131Ⅰ治疗后出现的并发症，其原因是甲状旁腺受到来自邻近甲状腺组织内131Ⅰ的辐射。在随访期间应当监测血钙和血液中甲状旁腺素水平。

六、分化型甲状腺癌的其它治疗方法

1、甲状腺素治疗
（1）甲状腺激素抑制肿瘤生长的作用 在手术切除或131Ⅰ内切除后的甲状腺素替代治疗是为了使病人处于正常的甲状腺状态，进而抑制垂体分泌TSH。和正常的甲状腺组织相似，分化型甲状腺癌组织也含有TSH受体，在乳头状癌中受体含量更加丰富。而TSH能够促进分化型甲状腺癌的生长。完全抑制TSH分泌的甲状腺素（T4）剂量是150~300μg/d，平均225μg/d。这比临床上达到正常甲状腺状态所需剂量略高。最好的控制甲状腺素剂量的方法是TRH刺激试验。使用的左旋甲状腺素的剂量既排除对TRH刺激试验的所有反应，又避免临床甲亢，这是理想的剂量。如果在TRH刺激试验下TSH能够检出，每天需增加50μg左旋甲状腺素。
当停用T4，TSH升高到最大值以后，如果重新实施T4单独替代治疗，TSH返回到抑制的水平需要很长的时间。因此有人提出131Ⅰ诊断或治疗后的T3和T4联合治疗方案，以便使TSH在尽可能短的时间被抑制。
（2）甲状腺素治疗的副作用 T4的用量应当能够将TSH控制在低于正常的水平，因此病人往往处于亚临床甲亢状态，骨质疏松是可能出现的并发症，特别是绝经期以后的妇女，但是儿童也可发生。低剂量T4对骨骼矿物质代谢影响较小，前提是应当足以抑制TSH的分泌。T4治疗的其它副作用集中在心血管系统，包括房颤、心率快、房性早搏、心室肥大等。
（3）甲状腺素的用量 T4的最恰当的剂量是将血清TSH的水平抑制到略低于正常下限。对低危组病人TSH浓度控制在0.05~0.1μU/ml，高危组控制在0.01μU/ml以下。
2、外照射治疗对分化型甲状腺癌的作用
放射治疗对分化型甲状腺癌术后的病人不是常规的辅助治疗方法。但是那些手术后有较大残留病灶的病人可能得益于放射治疗，特别是有进展性的不摄取131Ⅰ的病灶，这些病灶往往是低分化的。术后有微小残留乳头状癌的病人，经过放射治疗病人的无病期长于那些没有接受放射治疗者。滤泡癌病人也有类似的结果。接受45Gy照射的乳头状癌病人，20%出现复发，没有人死于癌症，如果剂量再低效果不好。一般接受放射治疗的病人比单独手术治疗者肿瘤波及的范围更大，但是15年的复发率仅仅是单独手术组的一半（11%对23%）。
放射治疗的基本适应证是131Ⅰ控制不了的进展或复发的甲状腺癌。乳头状癌和混合癌对辐射比滤泡癌更敏感。
在131Ⅰ治疗之前或之后使用放射治疗的决策取决于临床情况。如果肿瘤摄取

131Ⅰ，但是聚集量不够或不均匀，那么应当先用131Ⅰ，因为放疗先行可能抑制肿瘤对131Ⅰ的摄取。
3、化疗对分化型甲状腺癌的作用
对于大部分分化型甲状腺癌病人来说外科和131Ⅰ治疗，加少量放射治疗即可。但是少数病人治疗后效果不好，需要辅以化疗。选择病人的标准是：①必须有甲状腺癌的病理证据以及符合标准的分期；②所有治疗方法都尝试过了，对于不能切除的肿瘤，在可行的条件下尽量减小肿瘤的体积；③疾病处于进展期，如在3~6个月的观察期病灶的体积在增大。如果这些病灶危及生命或可能发展造成严重危害，则应当考虑化疗；④病人的健康状态尚好，如果不治疗其预期生存时间应当在10周以上。
由于化疗效果至少在进行两个疗程后才能出现，病情严重者很难从中受益。超过70岁的病人一般也不考虑化疗。
尝试过多种药物，如阿霉素、博莱霉素、顺铂、更生霉素和甲氨蝶呤，以及联合用药方式。使用阿霉素的经验最多，而且效果较好。平均有效率是35%，一般是部分缓解，表现为肿瘤缩小和全身症状减轻，但是肿瘤没有消失。尽管如此，和那些分期类似未做化疗的病人比较存活期明显增加。

七、甲状腺癌治疗方法的选择

1、Ⅰ期
肿瘤＜1.5cm单个限于一叶的乳头状癌或只有少量包膜侵犯的滤泡癌，行单叶切除加T4。如果因为其他原因而做次全切除时发现属Ⅰ期肿瘤，并不常规做131Ⅰ治疗，因为大剂量多次的131Ⅰ将破坏残留的正常甲状腺组织，但是治疗效果 并不确定，严重的放射性甲状腺炎的发生率却很高。即使术前诊断明确，还是应当采用近全切为宜，因为肿瘤的分期往往是根据病理切片以及做完131Ⅰ扫描才能够确定。对Ⅰ期有侵犯行为的、或1个原发瘤以上的乳头状癌和滤泡癌（特别是45岁以上的男性病人），如果初次手术是结节切除或单叶切除，应当进一步全切并加131Ⅰ治疗。对这组病人应当术后口服甲状腺素使TSH维持在正常低限。
2、Ⅱ期
肿瘤在1.5~4.4cm之间，没有局部侵犯，有或无淋巴结转移，应当近全切除加改良的颈清扫以去除转移淋巴结，随后行131Ⅰ治疗，然后用T4治疗使TSH浓度维持在低于正常水平数年，随后维持在正常下限。
3、Ⅲ期
对≥4.5cm或侵犯局部结构的肿瘤，做甲状腺全切除加改良颈部淋巴结清扫，接着行131Ⅰ治疗。然后给足量T4使TSH长期维持在低于正常的水平。
4、Ⅳ期
这类病人必须采用甲状腺全切加改良颈部淋巴清扫，如果病灶摄取131Ⅰ，则加大剂量进行131Ⅰ治疗。然后给足量T4使TSH长期维持在低于正常的水平。131Ⅰ治疗每6~12个月重复，直至①肿瘤不再聚集131Ⅰ；②累积剂量已经很

高；③病人出现严重的副作用。如果病人的Tg持续数年低于0.5ng/ml，可适当减少T4的用量，维持TSH在正常低限。对年轻、有肺转移、而且转移灶摄取131Ⅰ的病人这种方法效果最好。
5、儿童和年轻人的治疗
由于缺乏大宗病例的研究和分析，对儿童和青少年甲状腺癌的治疗意见更加不一致。大约10%的甲状腺癌病人年龄在20岁以下，虽然通常他们病情较重，但是预后非常好，15~20年的存活率在90%以上。即使是有远路转移的儿童，疗效也很好。治疗的主要经验是：和成人一样外科是首选，应当先行甲状腺全切或次全切，如果有颈部淋巴结转移应当加做颈淋巴结清扫，术后再用131Ⅰ治疗。但是有人认为儿童更容易出现手术的并发症，而甲状腺癌致死的比率却不高，所以主张行小范围手术，尽可能减少外科损伤。对多灶或侵犯性的肿瘤，或有颈部淋巴结转移的儿童，应当和成人的治疗方法相同。建议做术后的131Ⅰ扫描和用131Ⅰ内切除残余甲状腺。如果TSH在正常的范围应当给T4以抑制TSH的分泌。
总之，分化型甲状腺癌首选手术治疗，全切除或近全切除甲状腺是必要的；131Ⅰ内切除残留甲状腺组织是控制甲状腺癌复发的重要条件；131Ⅰ治疗结合甲状腺素替代治疗能够明显减低分化型甲状腺癌术后的复发率和死亡率。

八、分化型甲状腺癌术后的随访

甲状腺癌术后复发可以出现一系列的临床症状。
颈部局部复发的表现：颈前肿痛，持续性声嘶、持续性咳嗽、咯血或呼吸困难，颈部肿块及声带麻痹。
远路转移的表现：持续性咳嗽、咯血、呼吸困难或胸痛是肺转移的表现；骨转移的表现是骨痛或骨骼变形；无法解释的神经系统症状或体征，是肿瘤侵犯神经系统的表现。
但是对甲状腺癌来说，出现上述的临床症状往往是疾病进入晚期的指征。
门诊随访可以正确指导术后长期治疗、预防复发，早期发现、检出复发病灶，及早处理，可以延长生存期及降低肿瘤死亡率。
首先对随访病人详细了解术后各方面恢复情况：注意有无癌肿复发的各种临床表现，特别是颈部肿块、肿大淋巴结及肺、骨、神经系统的转移的表现。可行颈部B超以发现颈部复发性肿块及肿大淋巴结。必要时行颈部CT、MR检查或131Ⅰ全身显像检查，CT、MR检查可以发现颈部、胸骨后、纵膈复发肿物及肿大淋巴结。而131Ⅰ内切除后全身显像检查，可以发现远处转移病灶，是分化型甲状腺癌术后可靠的终身随访方法。可以视病情变化，多次重复进行。
Tg是一种大分子糖蛋白，是由甲状腺滤泡细胞产生的，正常甲状腺细胞和大多数分化型甲状腺癌细胞生成Tg，无甲状腺的病人血清中测不到Tg，而

出现癌肿复发转移时，其Tg大部分升高，所以，对全切除甲状腺的病人来说Tg是分化型甲状腺癌的肿瘤标志物。因此Tg的检测是甲状腺全切除或应用131Ⅰ行内切除后的病人的良好的随访方法。
甲状腺素治疗的随访
分化型甲状腺癌行甲状腺全切除或131Ⅰ内切除后病人应用甲状腺素的替代治疗应当在全身显像证实没有功能性转移后开始。如果发现有转移就需要再行131Ⅰ治疗。而甲状腺素替代治疗一般是200～300ug/天左旋甲状腺素，或者维持甲状腺素的水平至高灵敏TSH测不到为止。一年后停用甲状腺素，行131Ⅰ全身显像，若结果为阴性，3年以后重复；再阴性每5年重复，直至终身。使用甲状腺素治疗过程中，观察其临床表现及定期测定血清中TSH，根据其临床表现及TSH的水平调节甲状腺素用量。应使TSH始终保持在正常水平之下，但又不出现典型的甲亢症状。

九、甲状腺结节的诊断和处理原则

甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。
诊断 诊断甲状腺结节时，病史和体格检查是十分重要的环节。
1、病史 不少病人并无症状，而在体格检查时偶然发现。若过去存在甲状腺结节，近日突然无痛地快速增大，应考虑癌肿可能。儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性；发生于年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能。如果患者突然发生结节，且短期内发展较快，则恶性的可能性大。但有些存在多年的乳头状囊性腺瘤，当发生囊内出血时，也可在短期内瘤体迅速增大，应仔细询问病史，常有在重体力劳动或剧烈咳嗽后发现甲状腺结节，或原有的甲状腺结节增大，而且病变局部出现胀痛，可资鉴别。
一般来讲，对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。双侧甲状腺髓样癌较少见，但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显形遗传型。
2、体格检查 甲状腺单个孤立结节比多个结节的恶性机会大。触诊时良性腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下移动度大。而大多数腺癌表面不平整，质地较硬和吞咽时移动度较小。明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。有时腺癌结节很小，甚至体查时很难发现，往往同侧颈部已有明显肿大的淋巴结。癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。
3、血清学检

查 甲状腺球蛋白（Tg）水平似乎与甲状腺肿物大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾做手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。
4、核素扫描 甲状腺扫描用于补充体格检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。应用放射性131碘或99M锝扫描，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较：密度较高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。比较各种结节时发现：单个冷结节恶性的可能性较大，温结节多为良性腺瘤，癌的机会较少；热结节则几乎均为良性。值得注意的是，尽管甲状腺腺癌多为冷结节，其边缘一般较模糊，但冷结节不一定都是癌肿的表现。良性结节性甲状腺腺肿的结节内常由于血液循环不良发生退行性变，形成囊肿，也表现为冷结节，不过其边缘多清晰可见。而甲状腺瘤除可表现为温、凉结节外，也可能是冷结节，其边缘多数较清晰，少数也可能略模糊。此外，还要警惕，由于覆盖在甲状腺癌（冷结节）上的正常甲状腺组织，可显示为凉结节而导致误诊。为了进一步鉴别冷结节的良恶性，还可用“亲肿瘤”的放射性核素（131铯、75硒、或67镓）作甲状腺显影，如在冷结节处有放射性浓聚，则恶性可能性大，反之，如仍无浓聚，则良性可能性大。触诊检查甲状腺结节一般比较正确，除胸骨后甲状腺肿外，体格检查不能触及的结节扫描也不能发现，扫描结果一般并不能用以决定甲状腺结节的治疗。应了解扫描的局限性，冷结节并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良性病变，有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据。
5、B超检查 B超检查可显示三种基本图象：囊肿、混合性结节及实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息；而对良恶性肿瘤的鉴别，特异性较低。
6、针吸涂片细胞学检查 目前细针抽吸细胞学检查应用较多。操作时病人仰卧，肩部垫枕，颈部过伸，但老年人颈部过伸应有限度，以免椎动脉血受阻。采用7号针头，宜用局部麻醉。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。穿刺时以左手示、中指固定结节，以右手持针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm，再刺入，重复数次。见到针栓内有细胞碎屑后停止抽吸，去除负压吸引，拔出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，再接上针头，并将针头内标本排到玻片上，要求能有1-2滴桔红色液体，内有细胞碎屑。然后用另一玻片平放稍加压后分开，可得到薄而均匀的涂片。但是亦有专家认为对于多灶性病变

穿刺活检很难准确穿到恶性病灶，多次穿刺易造成癌细胞沿穿刺道种植扩散，或囊液外溢、出血等合并症，且小量组织细胞病理上亦不易辨明性质，有一定的误诊率，不宜广泛常规使用。
甲状腺结节的治疗 多数研究认为，若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则可更精确地选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90％为良性。若针吸活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以避免延误致病情恶化。若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左旋甲状腺素片，以阻断促甲状素（TSH）生成，并应在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。有统计表明，若根据一般的临床检查即行手术，预计癌肿指数百分比（PCI），即手术证实为甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例，约为15％。若采用甲状腺扫描，B超及TSH抑制治疗，PCI将达到20％。如果采用针吸细胞学检查选择治疗，则PCI可超过30％。
对甲状腺各种结节的处理原则如下：
1.对于良性甲状腺多发结节，若无甲亢表现，甲状腺功能正常者，可先试行甲状腺干制剂治疗，无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除，因多发结节有继发甲亢和恶变的可能。
2.对核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能性较小，常采用手术切除或核素治疗。冷结节多需手术治疗。凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者和儿童及男性病人的单发结节，因恶性可能大，更应早日手术。
3.经手术证实的单个囊性结节，可作单纯囊肿摘除。若为实质性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除，或患侧腺体大部分切除。同时应作快速冰冻片检查，如果证实为癌，立即按甲状腺癌行手术切除治疗。颈淋巴结清除与否需根据有无颈淋巴结转移而定。
若术中冰冻切片报告为良性肿瘤，而手术后石蜡切片报告为腺癌时，应根据第一次手术情况确定进一步治疗方案，只作结节切除或患侧腺体大部分切除者，应行再次手术。
对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时应仔细检查证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会

。

十、甲状旁腺肿瘤

甲状旁腺肿瘤，包括甲状旁腺瘤和癌是一种可经手术治愈的疾病，国内并不常见，但欧美等国家并不少见。
解剖及生理概要 甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35~40mg。甲状旁腺的分布十分广泛。上甲状旁腺多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2cm的一个圆形区域内（约占80%）。下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH），其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放。
病理 甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）及腺癌可导致甲状旁腺功能亢进。而甲状旁腺功能亢进的病例中甲状旁腺单发性腺瘤约占80%，多发性约占1%~5%；甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）约占12%，4枚腺体均受累；腺癌仅占1%~2%。
临床表现 甲状旁腺瘤及腺癌的临床表现除旁腺可发现肿物外，还存在甲状旁腺功能亢进，功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型：
Ⅰ型 最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。
Ⅱ型 以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3%，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。
Ⅲ型 为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。
其他症状可有腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。病人中，约10%因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分病人可因胰石梗阻继发胰腺炎。
诊断 主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。①血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1~2.5mmol/L，甲状旁腺功能亢进＞3.0mmol/L；②血磷值＜0.65~0.97mmol/L；

③甲状旁腺素（PTH）测定值升高；④原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺苷酸（cAMP）排出量明显增高。对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要帮助定位，也有定性价值。
治疗 主要采用手术治疗。术中B超可帮助定位；术中冰冻检查有助于定性诊断。①甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。②甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。病人术中应将肿物即送快速冰冻切片检查，以确定是腺瘤还是腺癌。同时还应注意排除甲状旁腺增生的可能性。甲状旁腺增生往往四枚旁腺均有这种情况。如果冰冻切片证实为旁腺增生的话，可以采用两种手术方法解决：一是作甲状旁腺次全切，即切除31/2枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。
手术并发症及术后处理 并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚。探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。术后24~48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3~4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。
中山大学附属二院甲状腺外科
黄天立







































第三章
甲状腺、甲状旁腺肿瘤教学大纲
讲课名称：甲状腺、甲状旁腺肿瘤
1教学内容 包括甲状腺解剖生理概要，甲状腺良性肿瘤，癌前病变如结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤的临床表现，诊断要点，手术适应症及治疗原则：重点讲述甲状腺癌的病理分型。各型的病理及临床表现特点及其治疗原则，不同临床分期的处理原则，特别对于分化型甲状腺癌的手术方式及同位素、激素治疗，及其预后、门诊随访、疗效追踪观察。甲状腺结节的处理原则。甲状旁腺肿瘤。
2 教学要求
1）熟练掌握：
甲状腺良性肿瘤种类及临床表现、手术处理原则。
甲状腺癌的分类、分期及治疗原则、各种甲状腺癌的临床表现。
甲状腺结节的诊断，甲状腺结节良性恶性的鉴别要点及治疗原则。
2）掌握：
甲状腺的解剖生理。
各类甲状腺癌的手术方式的选择及术后处理。
甲状腺癌的预后及门诊随访。
甲状旁腺肿瘤临床表现、诊断及处理原则。
3）